関節リウマチ再発時の投薬はどうするのがベストなのか？ 超早期の対処法

2003年が、日本で初めてリウマチに対する生物学的製剤が承認・発売された年、つまり維新元年とすれば、今年は15周年になります。

発売当初は、免疫抑制効果のあまりの高さに、副作用を定点でモニタリングする目的も含めて全例調査が義務付けられていました。田辺三菱製薬のレミケード部などはその前の治験のころも含めると、20年を超える活動の歴史があるでしょう。私は詳しくは知りませんが、革新的な分野であったため、苦労も多かったと思われます。

そして時代はかわりました。

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生物学的製剤から寛解が当たり前の時代に

レミケードの登場時のインパクトは衝撃でした。その当時のMTX容量が8㎎まででしたので、今でいう中等度疾患活動性の患者でも、寛解を得ることが事実上難しかったという時代でした。

それが、生物学的製剤を導入すると、早ければ翌日には・・・寛解に。

患者は、あまりの変化にびっくりすることも多かったです。

そして、生物学的製剤複数時代から、T2Tの時代へと変わっていきます。MTXも16㎎まで使えるようになりました。

現在の実臨床では、MTXさえ使えれば、新規発症患者の70%以上が通常の投薬で寛解でき、残る患者もほぼ生物学的製剤ので寛解します。　

何らかの合併症があることで、じゅうぶんな薬物療法に制限がかかる人のみ、以前のような経験に基づいた治療が必要になります。

きちんと治療を行える医師にあたりさえすれば、90%以上の確率で寛解を得られるようになったということが言えるのです。

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それにともなう新たな課題

しかし、ものごとには両面がつきもので、新たな課題がやってきます。

１、診療医師間の格差の問題

これは言うまでもありません。専門知識の必要量が飛躍的に増したため、一般内科、一般整形外科では対処が難しくなってきたことがあげられます。

したがって、一線にいる専門医は都市部にいることが多い（自己研鑽の機会も必然的に多く与えられる）ため、郊外や田舎の病院では、旧型の専門医の診療がメインであり続けます。

この問題は10年前から顕在化してきており、いまだ解決に至っていません。

オーストリアでもそうでした。

２、寛解してドラッグホリデーを迎えた後の世界は未知である

ここが本日のメインの議題です。

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ドラッグホリデーとは

 寛解を得た患者では、生物学的製剤は高額ですし、MTXも安全であるとは言えない薬なので、できれば減量、中止したいのが本音です。

実際”深い”寛解を得られた患者では、RFやIgGなどの免疫関連抗体は低下していき、正常化します。ゆっくりと投薬量を減量していくと、一部の患者では、

「全ての薬剤を中止できることがまれにある」のです。

レミケードをもちいたRRRスタディーというのがあります。

寛解を6ヵ月維持できた後にレミケードを中止しても、約半数でそのままレミケードを使用しなくてもよくなる。

バイオ中止に関する初めてのエビデンスでした。

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逆説的には、約半数は再発するということをさします。

どのような人が再発しにくいのか？というサブ解析から、

”深い”寛解が必要であるということがわかってきました。

とうぜんですよね。レミケードを用いて押さえていた免疫が、なくてもバランスをとれるようになるには、免疫のアンバランスが再構築しなおされないといけない。

レミケードで、サイトカインを抑えているだけでは投薬をやめられないのです。

この話題は、もっと最新の免疫再構築症候群の話をする機会があれば、もっと大事なことがあるので述べようと思います。

しかし、今回はドラッグホリデー。

この概念は、田中教授が、たとえ1年でもバイオをやめられたら、十分意味があると。

これが「ドラッグホリデー」だとしていました。

しかし、現在は真のホリデーは、すべての薬剤を辞められることを指すと思っています。実現可能なレベルに来ていますので。

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ドラッグホリデー後はどうなるのか？

私は、外来通院の卒業を患者に告げるとき、こう言っています。

「何年かして、再発することは十分にあり得ます。なぜならば、免疫応答のスイッチはあなたの場合はいってしまっていて（ACPA発生のことね）、その結果これまでのリウマチの発症をしていたわけです。現在薬をやめても完全に症状が出なくなりましたが、免疫の記憶は残ります。ゆえに今後再発の可能性は避けられません」

ただし、再発した際に本人が発症に非常に早く気がつくことができるため、次の発症は軽症に抑えられる可能性があります。自覚症状が出たら、早めにさいしんするようにしてください。

そういって、多くの患者を卒業させてきました。

ここ1年で、何人か戻ってきています。

痛みが出た段階で、採血でほぼ正常でも本人は気がついて受診されるのです。

ドラッグホリデーというか、完全に夏休みみたいです　（笑）

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新たな課題です。

このように免疫が初発時と違う状態で再診する方には、どのように対処するのが良いのでしょうか？もちろんエビデンスはありません。

これらの方の特徴を書きます。

１、免疫学的異常はないか、あっても軽度

ACPAが陽性やRFが低値陽性であったりします。CRPなどはもちろん低いか、院生のため、現症と免疫学的症状が連関していない可能性があります。

２、病院に来たら腫れや痛みはまし

えてして受診時には症状が軽快しているのです。腫れていればエコーなどもできます。

３、ほぼほぼ単関節罹患からあっても2か所

ふとんを干したら手関節が痛くなったなど、歴があることがあります

外傷に伴う症状なのかの鑑別能力が必要になります。

４、ACR/EULAR 2010はもちろん満たさない

当然ながら、再発としても発症超早期です。基準を満たすことはありませんので、役に立ちません。カンの世界です。

したがって、リウマチ医にできることが診療開始・もしくは観察継続だけですので、いかに免疫学的異常をいかに把握するかです。

勝負はそこです。

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私はCRPなどの上昇よりも免疫学的異常の有無に力点を置いてみています。再構築された免疫がいかなる状態なのか、症例を集める価値はありそうですね。

超早期なら、SASPなどでも効果がありそうです。マクロファージ経由の経路を抑える。超早期ならではの発想ですね。

ここの理由付けは、ここではまだ明らかにできませんので、ご容赦お願いします。

では。

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いわゆる古参の不動産業（会社）にいわれるがままになってはいけない 第3者ではなくただの営利企業

去年のニュースになりますか、民法の改正が決定され、2020年の施行に向けて動いています。いまさら、、、なのですが、

投資を実行なさっておられる方たちには、「不動産投資」は避けて通れない分野であり、民法の改正によりルールが大きく変わるということを十分に理解しておく必要があります。

なぜいまさらって？

自分が引っ越しをするからです。

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民法改正案の骨子

いまさらこれを長々書くつもりはありません。

良く書かれてているサイトとしては、

kigyobengo.com

このあたりでどうでしょう。

実際にはこれにマインドをもって実行することが重要です。

・敷金返還について

わざわざ私が時間を割いて調べなおしたにも理由があります。

先日、私の携帯に見知らぬ番号から着信がありました。

コールバックすると、

先方＞はい、○○不動産です。

私＞　（？　なんで？　私の引越に使っている会社は違う会社だけど)

　　先ほどお電話いただいたようなのですが、おかけになられましたでしょうか？

先方＞確認して折り返しご連絡いたします。

私＞　おねがいします。　ー通話終了ー

しばらくしてコールバックがありました。

不動産屋＞　○○不動産の、○○といいます。今回あなた様のお住まいのおうちから、退去されるとオーナーさんから聞きまして、お電話しました。

敷金からいろいろとひかしてもらいまっせ。

私＞　（なんだこいつは？　初めて会う話す相手になんて口の利き方をするんだ)

　　　ちょっとまってくださいよ。（プチッ　怒りスイッチON）

　　　法律が改正されて、経年劣化などは引けないはずですが・・・（怒りをこらえながら）　

不動産屋＞　（すこしあわてて・・）　ええ、ええ、おっしゃる通りです。家具が擦れたとか、そういうものは借主さんに修繕の義務はございません。

また退去の日にちが決まりましたら、立ち合いもありますのでできるだけ早めに教えてほしいのです。

私＞　（怒りをおさえつつ）　わかりました、決まりましたらお知らせします。

　（あえて教えてやらんとこう。。。）　　－通話終了―

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裁判所の判例があるため、おおむねルールは次のようになっています。

敷金について、賃貸借契約が終了して明け渡しを受けたときに、家主は、敷金から賃借人の債務を差し引いた額を賃借人に返還しなければならないことが法律上、明記されました。

民法改正により、賃借人は通常損耗（通常の使用によって生じた傷みや経年劣化）については原状回復義務を負わないことが明記されました。

この点も、従来の判例や実務を整理したものであり、特に新しいものではありません。

このサイトも有用です。

【完全保存版】賃貸トラブル回避！床の傷やクロスの張り替えなど、経年劣化と原状回復のガイドライン | ietty magazine

となると、はじめの不動産屋の一言は

私を素人であるとなめてかかって、ぼったくるつもり満々で、上から目線での発言と解釈することができます。

不動産屋のメンタリティが、顧客に向いていない、サービス業であることを完全に忘却したスタンスになっている点がスケスケに見えていることで、私が一言目から怒りを覚えたわけです。

私も医師ですが、患者（あえて顧客といいましょう）の立場も踏まえつつの、診療を心がけています。医学的に正しいということのみを理由にした診療を行っていません。

誰にも家庭や仕事を含めた事情があることをわかったうえで、顧客の思いを推し量りつつ「プロとして助言を行いつつ導く」ことをモットーとしています。

なので、不動産屋の先制パンチの一言から、メンタリティーが見え見えで、かつあまりにはじめから(オーナーからの依頼であるという理由だけで）上下の関係を敷こうとしていることに反感を覚えるわけです。

一言行っておきます。

オーナー ＞ 賃借人　ではありません。

上から「敷金引きますよ～」なんて脅しを受けるのは、法律的にも、対等な関係である点でも、完全に間違いです。　詐欺行為とも言えます。なんせ、不動産屋は民法の改正を知っているのに、意図的に搾取を試みると宣言をしているわけですから。

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昔の不動産業者はもっとひどかった

なんでこのようなメンタリティーなのか？

その理由がここにあります。

むかしは敷引きや礼金、クロスの張替えなど、預かった敷金は全部使ってよいという時代があったのです。いや、決まってたわけではなく、慣行的にそうなっていて、法律で消費者が守られてなかっただけなのです。

賃貸人の権利が異常に低かったのです。

なので古参の不動産屋特に管理業は、やりたい放題でした。

しかも、クリーニング費用などといって敷金から引くのですが、

相場の3～4倍とって、自分の息のかかった業者に発注し、バックをもらう。

そういうビジネスモデルといいますか、はっきり言うとただのズルです。

さらに、不動産屋はただの手数料商売です。

私見というか理念というか、皆さんも思われていることでしょう。

大物経営者もそうだと信じています。金言です。

「お金は社会に対する自分の貢献の量を表す」

なので、自分は他人に対して何の貢献もしないで、ただ稼ぐというのはあり得ないのです。ピンハネ稼業は私は嫌いです。仮にもうかっているとすれば、それを上回る社会貢献をしないといけない　と思っています。

ビル・ゲイツはWindowsの成功ののち、ボランティアやファンドの立ち上げなど、慈善事業に傾倒しています。本物はかくあるべきです。

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不動産業界に関して、

私はオーナー側と賃借人と両方の立場であるがゆえに、昔の慣行でやってくる不動産業については駆逐するべきと考えています。

彼らは第3者で中立ではありません。彼らはただ自分の利益のために来ています。皆さんそこをお忘れなきよう。言いなりにならず、きちんと抵抗をすることと、後ろ盾としての民法や判例の準備をお忘れなく。

不動産投資や業界についての闇について詳しいブログをご紹介します。

参考までに。

www.tokyo-1r.com

EULAR2018見どころ 来年のJCRのトレンド先取り

管理人はアムステルダムです。

観光ではありません。仕事です。#EULAR2018

今回は初めてEULARに参加しました。

以前はAbstractを投稿しても、発表のないポスターに（電子記録のみ）は採用されたことはありましたが、今回はポスター発表の場が与えられました。

EULARの採択率はおおむね1/4から1/5程度といわれます。

仮にそうだとすれば、なかなか狭き門といえます。

今回はウィーン留学直後なのでなおさら、見てきたものと欧州全体での方向性を確認するという目的もありましたので、何とか一度はいきたいと思っていました。

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何より規模が違う

 学会のメインホールの大きさもけた違いです。

 これは企業展示のブースです。

詳しくは書かれていないと思われますが、ものすごい数の製薬会社のブースがあります。日本のリウマチ学会にもほぼ同様のブースが設営されますが、大体1/3くらいの規模です。　一つ一つのブースの大きさもさることながら、ブースの間にあるコーヒースペースがすごい。

ここで、山盛り並べられたランチパックを自由に取って食べながら各ブースを回って、宣伝を受けるというシステム。あえていうなら学会が大きな宣伝会場なのです。

Take free!

イブニングセッションやモーニングセッションでも、同様に食事が用意されます。

もともと海外は飲食をしながらの会議や、診療が多いとはいえ、徹底した習慣です。

日本では、ランチョンセミナーとして、幕の内弁当風のものが会場に入場するときに配られます。そこにスポンサーが入るのです。

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学会のトピックとしては、やはりPsoAなのでしょう。

IL-17AやIL-23など、どんどんPsoA（関節症性乾癬）の新規薬剤が登場しています。

またケブザラのような新規のIL-6抗体製剤、オルミエントもまだまだ頑張っています。

それでもまだゼルヤンツはファイザー製薬ということもあり、頑張っているようです。

こんな気合の入った展示は初めてです。
C0013

しかし演題は、やっぱりPsoA中心でした。

これまでのRAに対するバイオの演題などももちろんありますが、出尽くした感があります。疾患の罹患率を無視して、PsoAの演題の多さが目につきます。

コマーシャルベースの問題もあるでしょう。

しかし、ややいき過ぎ感があります。EULARはもともと、ヨーロッパ各国のリウマチ学会が合同で開催しているものです。エビデンスの集約も、垣根を越えて、ユーロ圏で行っています。明らかにヨーロッパ発のエビデンスを出すことが、資金面からも有効であるというプリンシパルにのっとった、戦略的な行動です。

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相手は、、、

もちろんアメリカ。ACRに対抗するにはそれしかないという強烈なメッセージでもあります。

日本の学会はEULARに倣えでいいのか、ガラパゴスになるのか、現在の日本の学会の理事長や理事たちの頭の良さに期待します。

とはいえ、来年のJCRもトレンドは同じでしょう。

PsoA一択。

いまさらではないですが、後方視的に自分が見ている患者でデータ収集しようかなと思った次第です。

さすがに間に合わないか笑

気の廻りが悪い時でもなるべくダメージを少なくするために

駄ネタですみません。

なんだか管理人、ついていません。

誰にでもあります。なんだか間の悪い日。

・電車の乗り換えで、あと10秒早ければ1本前のに乗れた

・整理券をもらうのに並んでいたら、前の人でおわった

・時間ぎりぎりに駅を降りたらタクシーが1台もいなかった

・目の前で乗らないといけないバスが出発した

・先週まで上司が何も言って無かったのに、急に今日仕事をせっつきだした

などなど・・・

これらが重なる日ってあります。

そんな日はさっとかえって寝るのが一番ですよね。

気のめぐりが悪い？

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管理人、週末で友人の結婚式に弾丸で台湾まで参加してきました。

朝からいろいろ間が悪うございました。

タクシー乗る時に大雨（スコール）で、体中がびちょびちょ。

式の後帰りの飛行機がギリギリなので、慌ててタクシー拾ったのに、飛行機は遅れた。普通にMRTでよかったやん。

飛行機に乗る時に、携帯を待ち合いに忘れて、慌てて取りに戻る。

係のお兄さんが見つけて持ってきてくれました。

飛行機は乗ったのに、駐機場から動かない。

なんだかとても遠くの滑走路まで走って行って、離陸する。結局40分遅れ。

日本に帰ってきた！のは20分遅れ。　あと25分でバスに乗れれば、家の近くまで長距離走る珍しいやつなので、1本で行けたのだが。空港でこれも第2滑走路におりたよう。たTaxingに10分以上。　

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幸い席が前だったので、早く出て、入国も自動化ゲート使用。荷物もなんだかほぼ剪刀で出てきた！　けど残念。　税関出たのがバスの1分後。

仕方がないので、普通にはるかに乗るかと思ったら、最終なので、便間が50分ある。その間にもバスがあるけど、便利な長いやつではない。どちらでもいいけど、雨だし大丈夫かな？　＞＞　はるかを選択

そしてこれです☟

人身事故。。。

人身事故でとまるという経験は結構みんなあると思うのですが、今回は特に終電がやばい。。。止まった時のみんなのため息が半端なかった

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こんな時にはどうしたらいいのか？

 やっぱり言霊らしいです。

それとパワースポット。

とはいうものの、今日は結婚式に出たのと、龍山寺行ったのにな。。。

神頼みですかね。

マイナスを呼び込まないように注意しないとです。

まだはるかに缶詰なので、早く解消してほしいです。

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