リウマチ外科医の徒然草

リウマチ診療を中心に過ごす外科医の、日々あったこと、考えたことをつづります

ボタン穴変形の2つしかない罹患パターン Only two patterns of Boutonniere affection

おはようございます。

世間は今日からお盆休みですね。

 

こんな日に、仕事の考察を投稿する自分って日本人だなと思います。。泣

 

そして、この投稿がついに、

100記事となりました。 自作自演での祝いですが、喜ばしいです。

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お祝いのひまわりのジュレです。

 

ところで、ボタン穴変形です。

先日の手術症例からの考察です。

その方は示指のボタン穴変形に対して、DIP関節が他動で屈曲できないにくらい進行した時点で手術を受けられました。

the patient was already immpossible to flex DIPJ actively by advanced contracture of intrinsic muscle.

 

私自身の経験と研究から、ボタン穴変形では、

・示指、中指のみ罹患するパターン

・全指がボタン穴変形となるパターン

多くがこの二つに分けられます。

We are certain there are only two pattern in rheumatoid hands affected with boutenneire deformity; one is only in index and middle, the other is in all fingers. 

 

何に困って手術を決意するのか? why the patients decide to be undertaken suegery?

ボタン穴変形は、一般的にスワンネック変形より約半分程度の機能障害であることが知られています。

Usually, bouttenneire deformity has around two fold of dysfunction of swanneck deformity.

変形が混在する手では障害は強くなりますが、純粋に変形の派手さのわりに使える手であることから、あまり手術を希望されることはありません。

 

また、全指の手術をすると、リハビリの量が4倍に跳ね上がるので、高度な変形では安易な手術は不利となります。

 

全指罹患は意外と使えるのです。手を。

Unexpectedly, the hands with bouttenneire deformity in all fingers are usuful in daily livings.

 

今回の方は示指中指パターンでした。

これらの方ではquadrial effectを屈筋腱に生じるため、力が入りにくいです。

握力が出ないため手術をすることが多いのです。

また、DIPJ、末節骨基部が指使用時にあたって痛いようです。

 

どう直すのか?

以前書いたように、ボタン穴変形では内在筋腱がPIP関節の回転中心よりはるかに掌側を通ってしまっています。

In advanced deformities, intrisnsic muscles pass trough fur under the center of PIPJ rotation.

また、中央索の付着部が変性して側索を持ち上げるだけのPIP関節伸展力が得られていません。

側索の伸展力は、PIP関節の屈曲力に変換され、さらにDIP関節の過伸展力に増幅されます。これらの結果が、典型的なボタン穴変形です。

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治療法は、NalebuffのStage分類で分けてすることができます、、、

か?本当に?

Treatment method can be decided by with stages according to Nalebuff classification, is that so??

 

手術法2つ

手術法には、中央索の短縮縫合と側索の延長かつ背側移動が必須です。

有名なものでは、V-Y法とMatev法があります。

 

実際に手術をすればわかるのですが、

中央索の不足長は5ミリ程度のことが多いのですが、側索はおそらく1センチくらい足りません。

 

すなわち、手術後も側索の不足状態はMatev以外では残存するということになります。

しかし、Matevはただでさえ短縮して弱い内在筋腱を交差縫合するだけで、MP関節に対する屈曲力は失われますし、ベクトルから考えてPIPJはsuspensionされるだけになります。

 

やはり内在筋腱の問題はpivotal pointです。

 Therefore, the problem concering intirinsic muscles is nou doubt a pivotal point as we previously considered.

示指中指罹患パターンは手術適応ですが、術前評価が大事ですよ。