リウマチ外科医の徒然草

リウマチ診療を中心に過ごす外科医の、日々あったこと、考えたことをつづります

90才の高齢リウマチ治療 どうしてますか? 攻めるのか?守るのか? Strategies for elderly patients with RA. Aggressive or defensive?

最近、アルバイト先で悩まされる症例に出くわしました。

 

90歳女性、大腿骨頚部骨折術後(人工骨頭挿入術)で、現病歴に関節リウマチがあります。しかも独居で、旦那さんと住んでいた大事な家が離れなれない。

 

この方が、近医でリウマチ治療をされていたようです。

しかし、不幸にも自宅内でベッドサイドで転倒し、骨折を受傷されました。

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で、自宅に帰れるのか?って相談です。

 

 

 

術者はいいですよね。

よくこういう状態で回復期に送られてきます。

手術して、あとは原疾患と生活考えないで送るだけですから。

 

 

 

本当にいいの??

 

 

整形外科の先生、そこをどう考えるかを持つことは、

メディカルスタッフからの信頼を大きく左右します。

 

 

 

身体所見的には、

両手関節・手指には関節腫脹があります。

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元の主治医は、MTX4㎎を週に投与のみで、あとは何にも介入なしです。

 

そして、次第にサルコペニアwith RAが進行します。

 

当然転倒して骨折します。

 

90歳ですからね。

 

って、全く違います

90歳にMTX単剤って、どんな治療やってんだ。

確かに糖尿病がありました。でも腎機能はそこそこです。

 

何を恐れたのか?

 

 

少なくても単剤で寛解狙いっていうのは、

20~60歳に対する治療戦略です!!

 

 

それがリハビリ入院ですって。

 

 

 

 皆さんの治療戦略は? 

 

現在の身体能力は、移乗動作は自立でトイレは見守りです。

短距離な見守りで、歩行器歩行は可能。

 

でも関節リウマチのコントロールは不明です。

おそらくTJC 4 SJC 6でしょうか?

採血結果はまだですが、CRP1前後でしょうか?

 

中疾患活動性が予想されます。

 

リハビリ・治療戦略は?

 

あくまでわたしなら、

 

可能ならMTXを他のDMARDsに代えて、

ケナコルト1/2A筋注して、ドーピング笑 

してからリハビリに臨みます。

 

 

 

 

内科の先生のように、月単位で、薬物療法が奏功するのを待つ環境ではありません。

 

リハビリテーションは毎日の戦いです。

 

戦いは、持久力、瞬発力の勝負なので、

 

ステロイド使用は疾患による炎症反応とどう関連するのか?

が正確に把握していないと失敗します。

 

 

現在の知見では、

 

ステロイドによるタンパク同化↓ 

    炎症によるタンパク同化↓

 

 

といわれているので、ステロイド筋注は、

 

EULAR recommendation 2016にのっとった、最適な治療法です。

 

いかがですか??