リウマチ外科医の徒然草

リウマチ診療を中心に過ごす外科医の、日々あったこと、考えたことをつづります

リウマチ手関節における関節破壊の病態まとめ 理解すれば術式が選べる?

管理人です。

ひさびさにリウマチ治療の話を。

 

リウマチ手関節の評価法

リウマチにおいて、指の罹患は約80%以上ですが、

手関節の罹患もほぼ同程度で、必発の部位です。

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複雑な手根骨構造のため、事実上10個くらいの関節の塊と考えてよく、

罹患率は高くなると考えるのが妥当でしょう。

 

罹患で、手根骨靭帯の弛緩と軟骨の破壊がおこります。

 

橈骨手根関節と手根中央関節の軟骨の減少

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手根骨高の低下

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靭帯の弛緩・手根骨の橈側回転

 

 

 

手根骨は尺側/掌側に落ち込んでいきます。

中には、手根骨同士または橈骨との骨性強直も起きます。

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自然にくっついてしまうことも多いのです

 

関節破壊は経時的に進行する

手根骨の移動は様々な結果を引き起こします。

 

橈側回転の時に手根骨は回内します。

そして、尺骨頭を背側へ跳ね上げます。

すなわちDRUJの脱臼を引き起こすのです。

 

 

さらに外在筋のベクトルを変えてしまいます

手関節レベルでは’橈側偏位’するので、

指における尺側偏位の原因となります。

 

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あとは手根骨脱臼の予防と安定性の獲得

 

手根骨が掌側にすべるのは抑制機構がありません。

橈骨遠位端はもともと掌側に傾斜しています。

 

尺側にはTFCCがありますが、これまでの滑膜炎で普通は全滅です。

尺側には、尺骨頭による棚形成が必要となります。

尺骨頭の骨吸収が高度な例では、何らかの方法で手根骨の尺側移動を予防する必要があります

 

有名な方法は、Sauve-Kapandji法です。

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尺骨頭が吸収されている場合には、横置きSauve-Kapandji法、いわゆるmodified SK法です。

 

 

最近、指の手術をしていて思うこと

 

手関節の手術は以前から、

  • 上記の関節形成型の手術を第一に行う派閥
  • 月状骨固定つまり部分手関節固定派閥

 

に分けられていました。

SK法は手関節の可動域を最大限温存するため有利?

という意見が多かったです。

 

 

ところが、指の手術、とくにMP関節をさわる時、

外在筋のアライメントが悪くて、側副靭帯の機能が破綻していて、

安定性が得られない、または嘗背側の可動域が悪すぎて、MP関節が破綻する・・・

 

そういう症例を多数経験しました。

やはり手関節のアライメント矯正は、要のようです。

 

今後は、手関節を中心に考えていきたいと思います。

 

では、長文をご覧いただきありがとうございました。