リウマチ外科医の徒然草

より良く生きるための抜け穴探しのゆる~いブログ

DamageHAQといわれる薬で治らない痛みには治療法がないわけではない

久々に本業です。

 

いまさら当然ですが、

関節リウマチは自己免疫疾患です。

ですので当然、治療法は免疫抑制剤をつかう薬物療法です。

 

 

 

ところが日常診療では、

薬物療法を行っても痛みや障害がよくならないといったことがしばしば起こります。

 

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リウマチ内科の世界では、この

「薬物療法でよくならない部分」を

damage related impairmentといいます。

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薬物療法を頑張ったのに残念ながら生じた

マイナスの出来事ーーー

 

ACR-EULAR2010 分類基準で有名になったAletahaが報告しています。

irreversibleと記載されています。

www.ncbi.nlm.nih.gov

 

つまり 仕方がない部分 というように意味づけをされています。

 

リウマチの世界では、ADLを

Health Assessment Questionnaire (HAQ) といわれる指標で測ることが多く、

 

damage-HAQと呼ばれることが多いです。

 

逆に、薬物療法が奏功する部分は、

 

activity-HAQと呼ばれます。

 

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右下のirreversibleの部分がdamege-HAQです。

 

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damage-HAQの正体

 

学問的な話になりますが、

 

一般的には、不可逆的な関節破壊だとされています。

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こんな指の骨びらんや変形は、どれだけ薬を使っても障害が残ります。

しかし最も日常生活に支障をきたすのは、膝の破壊です。

膝のdamage-HAQはかなりきついところがあります。

 

 

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膝の痛みで日常生活もままなりません。

家の玄関から出るだけで、大ごとです。バスに乗るなんてとんでもない。

買い物に行って、荷物をもって歩くなんて、怖くてできない。

 

そんなADL状態でしょうか。

 

 

 

最も有効な治療法は、手術療法です。

 

damage-HAQには手術治療をということになります。

 

 

 

 

ところが重要なことがあります。

 

 

実は手術を行っても、全体の半分くらいしかよくならないのです!

 

 

実はわれわれ治療者は大事なことを忘れているのです。

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関節破壊は氷山の一角に過ぎない

 

先ほどのAletahaの論文にも書いてあります。

 

damage-HAQは

 

関節破壊だけでなく、筋骨格系の障害と肺などの合併症による制限を含みます。

 

合併症の治療はリウマチ医の管轄外ですので、

筋骨格系の問題を忘れてはいませんでしょうか?

 

 

そう、サルコペニアです

 

www.orthopaedicrheumatologist.com

 

 

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つまり、damage-HAQの治療にはサルコペニア治療を外せないのです。

 

 

運動療法が必須なのですが、現在までのところ有効なプロトコルは確立されていません。

唯一存在するのがrecommendationです。

 

www.orthopaedicrheumatologist.com

 

 

 でも内容は、ACSMの推奨をそのままですので、個別には使えません。

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でもリハビリテーションはやっぱり効くんです

 

どうしたら確実に良くなるのか、

サルコペニアの攻略法はまだはっきりしていません。

 

でも患者さんは待ってくれません。

私はある程度の人数、運動療法を3~5か月処方させてもらっています。

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残念ながら、筋量の増加にはこの短期では結びついていませんが、体力は上がっているように思います。やっぱりリハビリテーションは効くんです。

 

 

リウマチの外来リハビリは、採算性がよくないのでしにくい環境にありますが、

手術などを契機にして、一定量を投入するのも悪くないのではないでしょうか?

 

結論:

 

damage-HAQの治療法 = 手術+リハビリテーション のベストミックス

 

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マイクロ法人か個人事業主か。 勤務医が越境するタイミングについて考える

管理人は、個人事業主です。

 

勤務医ではありますが、家賃収入を得ているためです。

これまでは青色申告、個人事業主でやってきましたが、これから家計にのしかかる教育費のことを考え考察してみました。

 

f:id:orthopaedicrheumatologist:20190802103332p:plain法人設立セット (笑)

 

 

まず一般勤務医がはじめに知るべきこと

 

 誰もが経費は使いたいものです。

勤務医がいつもあこがれるのが、学会に勉強に行くときの費用、他の医師たちとの情報交換会の飲食費、、、

 

「経費を使いたい」と心底思っています。

 

 

サラリーマンにも所得控除があるじゃないかという人もいると思いますが、

医師に関して言えば、年々下がってくる控除額上限のため、平均年収あたりの方たちと比較するとほとんど控除を受けていない印象です。

 

 

一方、開業医は経費使いたい放題です。

だからあこがれるのです。

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私はそれを受けて、10年前に不動産事業を開始しました。

ささやかながら経費を使用し、赤字決算の年には個人所得とも相殺できます。

 

 

 

誰もが考えることですが、

 

「バイト先の給与を個人事業の所得にできないか?」

 

そうすればもっと経費の幅は広がります。

 

 

 

しかし、結論から言います。

これは完全にブラックです。 ばれれば確実に追徴となります。

 

 

個人事業に振り込んでもらうなど、契約をいくらいじろうと、

「医業」を行ったことによる対価は、給与とされることに現状なっています。

 

つまり、

「医師免許がないとできない仕事」 → 給与所得

 

 に扱われるということです。

 

 

当直バイト ×

麻酔の代打 ×

夜診 ×

健診のバイト △

 

 

一方、

勉強会の講師 〇

原稿料 〇

 

 

免許がなくてもよい収入は、雑収入として扱えます。

これは通常の確定申告でも、事業主でない方でもできることです。

 

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どこまで増えたら事業主を卒業する?

 

ここまで、どの系統の収入を増やすべきかを書きました。

 

ズルをしないでこれを増やすのには、結局自分個人の能力を、同業の他の方々に知らしめて、個人の錯覚資産を増やす必要があります。

 

 

医療機器会社を自分で設立して、病院、メーカーなどと結託してマージンを取るなんてのは、もってのほかです。

 

同期や先輩など、しようとする人をまれに聞きます。

 

一時的な収入は増えても、結局個人の信用を失います。

 

 

 

話を元に戻すと、

雑収入の取得にかかった経費を算定し、収入を相殺することに意味があります。

 

つまり情報収集にかかった費用と相殺することになります。

 

具体的には、

・学会参加費

・教科書等

・医局費(?)

・勉強会の費用

・パソコンやソフトなど

・他の医師との打ち合わせなどの飲食費

 

これらの年間合計になります。

できれば個人事業として収入を得ておく必要があります。

可能なら事業届け出しておいてください。

matome.naver.jp

 

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個人事業主のメリット

 

給与所得と相殺できる。

事業なしの方なら、源泉所得税を取り返すことしかできないが、

事業なら経費申請ができ、他の事業とまとめて給与と相殺できる。

 

 

勤務医なら確実に給与所得があるので、(税金をどうやっても普段は削れない部分)

給与相殺は、唯一の武器となるはずです。

 

マイクロ法人のメリット

 

経費の幅が広がる。

赤字が10年繰り越せる。

 

接待交際費や、維持経費など、消耗品に対する経費は大きいです。

ただし、個人への利益配分の問題が出てしまいますし、個人所得と相殺できません。

ただ贈与などの対策にはなります。

 

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結局は個人でもそうですが、副業収入がある一定以上大きくなり、経費による総裁が難しくなってきたら、法人への切り替えを考えるということになります。

 

副業収入

db.wasedachronicle.org

 

上記は講演料ベースです。

東大の教授はどれほど?慶應義塾は?

 

見てみてください。

 

 

私は、、、

公的研究費を現在頂戴しています。

 

関連学会に出る分はそちらで補填されますし、PCなども必要分は出ます。

 

なので実際、副収入と相殺するのは以下の通りです。

 

・学会年会費  8会程度 年間15万円ほど

・勉強会費用  20回程度 年間2万円ほど

・打ち合わせ費用 〇回  年間・・・ほど

  (この部分だけが雑収入だと相殺難しそうです)

 

 

そうですね、講演が私程度では単価5万ほどなので、

4回くらい年間を超えるならば、それ以降は事業の方がよさそうです。

 

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ではマイクロ法人は?

 

法人と作ると当然ですが、それに伴う会計などの 事務的・時間的コストが発生します。

 

法人でないと使えない経費の具体例って何でしょう?

 

inqup.com

 

 ① 家族への給与

 奥さんが主婦で、事務手続きなどを代行してくれる場合可能です。

 普通は最大103万程度の壁の範囲内にします。

 

② 家賃の経費化

 自宅を借金して購入するのなら、明らかに住宅ローンが勝ちますので、

 

 事務所案分などを考慮して自分所有でも可能なようです。

 

 計算式が載ってますので、上記サイトから国税庁サイトへ飛んでください。

 家賃の半分近くが経費となるようなので、これは大きいです。

 自宅で講演の資料を作ればいいのですから。

 

  自宅の家賃の半額 × 12か月 

 

 

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最終的にはどうなるのか?

 

1、副収入が少額

 雑収入で対応で十分

 

2、20万程度を超える場合

 個人事業にして、接待交際費を算定、個人給与と相殺

 

3、100万を超える場合

 法人成りして、家族への給与や家賃の経費化を図る

 なんせ、法人ですから黒字を目指すものです。経費の相殺ができないほどの収入になったら法人化しましょうという趣意です。

 

 

 

以上です。

私的まとめで、長文にもかかわらずありがとうございました。

 

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億り人とアカデミアを共存させる働き方ができる道は拓けるのか? 発想を飛躍できる?

日曜日の昼下がり。

 

われわれの世代は、普段は育児でほとんど自分の時間を取ることができません。

奥様に時間をプレゼントするといいますか、ガス抜きをしてあげないといけないので、私は積極的に子供に向き合っています。むしろ週末の方がつかれます

 

ところが、今日はたまたま妻が友人と子連れで会いに行くというので、

午後から完全に自分の時間となっています。(久々!!)

日曜日の午後、素敵な時間ですね。

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カフェに入り、パソコンを開き、考え事をしてみました。

 

今日のテーマは「億り人」です。

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億り人とは

 

投資家なら、だれもが憧れる一線です。

正確には1億以上の資産を形成した投資家のことを言います。

 

 

1億というのは、以前にも書きましたがランドマーク的な金額で、

 

www.orthopaedicrheumatologist.com

 

 

1億 × 5%/年 = 500万円

 

つつましやかならば、リタイアできてしまう金額を言います。

 

これを給与のみで積み上げるのは普通は困難です。

子育て、教育費、住居購入、、、、 

子育て世代は貯金が全くできません。

 

 

なので、「お金を貯める」という普通とは違う発想を持つ必要があります。

 

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そもそも人生の目標は?

 

私はアーリ―リタイアの先に、

 

「自由を取り戻す」ことを望んでいます

今のように、時間をお金に換える働き方とおさらばしたいからです。

発想を転換しないと、同じ道の人たちを凌駕することができません。

 

 

でも同時に、「自分が何らかの役に立つこと」も望んでいます。

 

ただただ遊んで食べて飲んで、そんな人間で終わりたくないと思ってもいるんです。

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矛盾する二つの目標を同時に叶えること。

それが私の人生の目標です。(もちろん家族の幸福も含まれます)

 

自分の城を築き、ハーフハーフで仕事をこなすこと。

 

具体的には、半分がアカデミック。半分が資産形成。

そしてアーリーリタイア時には、どちらか一方手を離す。

 

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自分の城とは何か?

 

私の業界には2つの道筋があります。

 

1つはアカデミックまたは病院の中でのポジションアップ。

会社でいう昇進の道です。

 

もう1つが、独立開業。クリニックの自営です。

 

もちろん自由度が高いのは後者です。

間違いなく自分の城といえますが、ワンオペの最上級です。

医師は一人しかいないので替えが利きません。

 

やめることができないのです。

 

 

変わって、病院内のポジションアップ。

これからの業界の流れに左右されそうです。

 

夜間も医療をもれなく提供するために、これまで新兵たちが課せられていた苦難の業務を、満遍なく年配にまで拡大して、時間外業務の平均値を下げるよう力が働いています。

 

日本全国、通常レベルの医療行為のペッタン化計画と私は呼んでいます。

当然、日常業務にレベル向上を自主的に行ってきた医療人は、休みの日を急速に充てるようにならないと身がもちません。

市中病院のレベルアップは止まるということです。

同時に最先端のアカデミックは、限られた場所だけでよいということも意味します。

東大、京大、阪大、慶應義塾・・・ これで十分でしょう。

 

 

つまりは半端な昇進は、自らの隷属化を推し進めてしまう。

 

ならば、アカデミックにいるならどこかの形でトップに立たないと終わりなんです。

その業界で有名人になることでも構いません。

 

なんてこったい。

 

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ハーフハーフというこれまでにない道は作れるのか?

 

元の話に戻ります。

小生はトップになれる器はありません。

 

その点でも、ハーフハーフが最も自分に向いているのではないだろうか?

そう思います。

 

 

週3回程度のアカデミア契約は現状成り立つのか?

もしくは今後、フレキシブルな教員契約が許容されるようになるのか?

副業規定は緩くなるのか?

 

 

これにかかっています。

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独立して勝算のある開業形態は?

という質問にも答える必要があります。

 

私の市内では、すでに過当競争で患者数の獲得がとても大変になっています。

採算性は避けては通れません。

 

 

事業形態をシンプルにしつつ、専門性を押し出すモデルを考えないといけませんね。

ここから先は、決まったらアップします。

 

 

 

いずれにせよ、医師にとって最も確率の高い億り人になる方法は、開業であることは間違いありません

 

特に、眼科 × 開業 は最強です。

30歳代真ん中には、すでに億り人でしょう。これからもそうかはわかりませんが。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

都合の悪いことが発覚した時には積極的な方がいいのか? 吉本闇営業問題から見える示唆

管理人です。

最近の世の中どうかしてるぜ と素直に思っていました。

 

 自分の都合が悪いことは知られなきゃ正義なのか?

 

都合の悪い真実があるとして、それを隠ぺいする。なかったことにする。

解釈のしようといいますか、悪意ある解釈をする、編集する、さりげなく意味をすり替える

そんな現象が、テレビ、新聞を中心に、はびこっています

 

 

 

最も近々では、吉本闇営業問題において、宮迫さんとロンブー亮さんの会見において。

 

問題の核心は、彼らが嘘をついたことではありません。

確かに嘘をつくことはよくないことです。

でも事の核心はこちらにあります。

 

temita.jp

 

 

1、吉本は同じ反社会勢力から会社として正式に仕事受けていたこと

 

2、吉本の株主がテレビ局なので、都合悪い部分はカットされたこと

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おいおい。

心ある人が情報開示とリマインドを残してくれているので、見ることができます。

でも、私は会見が長くて見れなかったので、危うく解釈間違いをするところでした。

 

 

問題は、岡本社長のパワハラとも言えますが、

 

吉本は、自分の社員が反社会的勢力からお金をもらったことを把握し、自分たちの会社にも火の粉が飛ぶことを恐れ、

小さな嘘を口実にして、個人を切り捨てたのです。自分たちのウソを隠すために。

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この現象は、国レベルでもよく見られます。

 

ja.wikipedia.org

 

不都合な真実があるとして、それを隠すための筋書きを作ったり、あえて切り貼りして情報を歪曲したり。

 

この問題では死人さえも出ています。

 

安倍流といいますか、総理の意向という名前の下、

 

権力者が他者との合議を実質的に経ずに、利己的にふるまう。誰かが指摘すると、ばれないために知らんぷりや歪曲。

 

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吉本でもいっしょなのでしょう。

 

例の岡本氏が言い出したことを止めることができない。

個人が暴力で権力で支配する。

権力者の前には、道徳性という言葉は消えてしまう。

 

 

 

あえて言います。

 

日本全国が 安倍化 しています。

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本来は都合の悪いことほど周りとの調和が必要なのでは?

 

 私どもは医療業界にいます。

 

皆様のところと同じく現場ですので、いつもいいことばかり起きるわけではありません。

 

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  • ベストをしていても起きてしまった合併症
  • 気が付かなかった副作用
  • 予期しえなかったエラー
  • 不注意も重なって不幸になった事例
  • 現時点の技術を超えた問題

 

 

もっと簡単な事例で言えば、医師の意見の相違から生まれる齟齬も含まれます。

 

とある病院で患者が受けたギプス治療を、その患者が別の病院に行ったときにそこの医者が否定する。

「前の病院のギプスの巻き方が悪かったので、このような症状になった。」

 

 

後医は名医 という言葉があるくらい、

患者はあとに見た医師をよい医者と思い、前医を否定します。

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 必要なのは、他人の弱さを受け入れること。

 

また医療業界には、金言といいますか、こんなことがもあります。

 

トラブル症例ほど、患者と密に話を正直に語っていくことで、むしろ信頼を得る。

だからこそ、トラブルは大小にかかわらず隠してはいけない。

 

 

都合が悪い時ほど積極的に行けという教えです。

 

 

 

自分はこれまでそのようにふるまってきたつもりです。

 

でも今の権力者が弱者をいじめる構図の社会には通用するのでしょうか?疑問と、いつか自分の首を絞めるのではないかと不安になりました。

 

 

 

吉本に置き換えてみよう

 

 

宮迫さんと亮さんについては、個人の良心と、自分たちが切られて終わりになる構図を許さなかったので、腹をくくって会見を開きました。

 

 

吉本サイドから見るとこうなのではないでしょうか?

 

権力サイドから見た不都合:

 個人の闇営業によるマイナス → 個人のイメージなので、会社はほぼnoDMG

からすると

 会社が闇サイドから金銭を得ていたことを隠していたこと。

 

おそらく長期にわたることで、幕引きができなかったのでしょう。今更会見を開いてあやまれなかった。この時点で積極的に開示していたらどうなっていたのか?

 

企業イメージは一時的に悪化しても、今の状態みたいに、ダウンタウンや明石家さんま、加藤、近藤など、多くの社員を失うことはなかったでしょう。

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おそらく本当は、宮迫らの件が発覚した時に、隠していた事実を開示する。

つまり「会社も実はありました。社員ともども申し訳ありません。」

が正解だったわけです。

それが、権力者が自分だけを守ろうとした結果がこれです。

切れらる方は腹が据わります。  そして会見から会社がピンチに。

 

 

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韓国に置き換えてみよう

 

日本が、重点3品目の輸出の扱いを変えてから、韓国国内では日本批判の記事が絶えません。

 

headlines.yahoo.co.jp

headlines.yahoo.co.jp

 

 韓国は、打つ手がないようで、感情をあおりに来ていますよね。

本当は打つ手がないことを理解しているからこそ、サムスン電子などの企業の役員は日本に来て、事情を聴いたり交渉をしたりと奔走しています。

 

ところが、最も責任者である文大統領は、権力にしがみついて、自分をもま郎とばかりして、実際に行動を起こしません。

自分のプライドなんぼは置いておいて、率直に行動すれば日本人にも伝わるかもしれないのに、まったくもってダメです。

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やっぱり

積極的に開示しに行くという姿勢は有効だといえます。

 

虎穴に入らずんば虎子を得ず ですね。