リウマチ外科医の徒然草

より良く生きるための抜け穴探しのゆる~いブログ

スワンネック変形とボタン穴変形の治し方 まとめ記載

更新間隔があいてしまいました。

今回も本業です。

 

教科書にも出る試験にも出る指の変形といえば!

 

だれしも聞いたことがある

・スワンネック変形

・ボタン穴変形

 

です。

でも実は、結構奥が深いんです。

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ザ、スワンネック変形

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解剖

 

 示指から小指の4本の固有指は類似の解剖学的特徴を持ち、示指と小指には固有自指伸筋と小指伸筋の独立した伸筋腱が存在する。

 示指と小指における2本目の外在筋の伸展力が、どのように変形に影響を与えるかは、個人間のバリエーションが多いことからまだ明らかになっていない。

 

 

 ▼PIP関節の掌側から初発し、PIP関節過伸展とDIP関節屈曲を呈するスワンネック変形と、PIP関節の背側から初発し、PIP関節の屈曲、DIP関節の過伸展を呈するボタン穴変形が2大有名な変形である。

 この2つを忘れたら、試験に通りません(笑)

 

 

 

 スワンネック変形では、PIP関節で側索が弾発現象をきたすことがあり、ばね指と間違われることがあり、初学者はとくにばね指と誤診しないよう注意が必要である。

 

Nalebuff分類により、スワンネック変形はType IからIVに、ボタン穴変形はStage IからIIIに分類される。

スワンネック変形はステージ分類ではないが、Typeの悪化とともに手指機能は悪化する。

 

またボタン穴変形はステージ分類であり、進行とともに機能は悪化する。

 


 スワンネック変形と比較すると、ボタン穴変形の機能障害は軽度とされる。また手内にスワンネック変形とボタン穴変形が混在する症例の機能は最も悪いとされる。

 

変形を放置すると、手内在筋の拘縮が進行し機能再建手術の成績不良の一因となる。

 

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手術適応


 薬物療法で制御できない滑膜炎や疼痛がある場合や機能障害に手術を考える。特にPIP関節の側方動揺性は痛みや機能障害から障害につながりやすい。

 

残念ながらスワンネック変形のType Iやボタン穴変形のStage Iは、自覚症状がほとんどなく、患者が手術を希望することは少ない。しかしPIP関節の支持組織の破綻がすでに生じている。

 

 

少なくても進行予防のためのスプリント処方や関節保護指導は必要である。一方、スワンネック変形のType II以降やボタン穴変形のStage II以降では、手内在筋の拘縮が進行し手指機能は著明に制限される。

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リングスプリント

 

 

 


手術術式


 メインコンセプト:

スワンネック変形では、弛緩したPIP関節掌側の支持組織の再建と、短縮および転位した手内在筋腱の延長操作とリアライメントが必要となる。

 

Type IとIIでは、背側に転位した側索を掌側に落とし込むため、lateral band mobilizationが行われる。伸筋腱中央索と側索間の連結線維を、MP関節遠位からPIP関節部まで両側切離し、術後2~3週間PIP関節を軽度屈曲位でK-wireなどにより固定する。またPIP関節掌側の制動のため、Thompson-琉大変法や浅指屈筋腱の一部を用いた腱制動術が併用される。詳細が見たい方は、成書を見てもらえるときれいな絵があります。

 

 

尺側偏位の併発例などでは、MP関節で尺側の側索切離(lateral release)を施行することもあり、切離した遠位側索をDIP関節近位まで採取し反転させ、中節骨レベルで屈筋腱鞘の下を橈側へ通過させ、基節骨レベルで橈側の側索に縫合するThompson-琉大変法が、再建効率が良く好まれる。

 

 

腱移行はPIP関節屈曲90°でDIP関節の伸展0°を目標に行う。Type IIIやIVでは、側索の短縮が高度かつ関節面の破壊も存在し、関節固定術またはPIP関節にインプラントを用いた関節形成術を行うこともある。いずれの場合もDIP関節の自動屈曲ができるよう、腱緊張のバランスが維持されるよう留意が必要である。

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 ボタン穴変形では、PIP関節の背側の弛緩が生じており、早期のStage Iではスプリントや外固定が有効である。しかし伸展制限が遷延する場合、側索の短縮と掌側への転位を修復するため、手術が必要である。

 

 

弛緩した伸筋腱中央索の短縮と側索の背側挙上を行うため、V-Y縫縮法が行われる。側索の挙上が不十分な場合は、両側のGlayson靭帯方形に切離し側索との付着部を残して反転しPIP関節背側で縫合するOishi変法が用いられることもある。

 

Stage IIでは側索の短縮が高度となり、PIP関節の回転中心より背側に側索を位置させるのが困難となる。PIP関節の近位と遠位で橈側と尺側の側索を段違いに切離し、交差して再縫合するMatev法が行われる。PIP関節の掌側の拘縮解離も併用する必要があり、側副靭帯の部分切離や、浅指屈筋腱付着部の一部切除が必要により併用される。

 

しかしそれだけのことをしても、依然として伸展制限とラグが生じるのが現状の最良の結果というところである。

 

Stage IIIでは関節面の破壊も伴っているため、関節固定術が行われる。十分な骨切除によりDIP関節の自動運動が可能なように背側関節包の切離や腱延長も併用するべきである。

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気を付けておきたいポイント


 いずれの症例でも、機能上もっとも重要なのは、指使用時にDIP関節が自動屈曲できることであり、側索の短縮が強い場合でも、麻酔下でDIP関節の他動屈曲が十分に行える程度に側索の緊張が調整できているか確認しないといけない。

 

 

また指の変形が強い症例では、術前に自動運動の可否が十分に確認できないことがある。これらの症例ではまれに、深指屈筋腱断裂や総指伸筋腱断裂が併存していることがあり、手術前にMRIやエコーを用いて、外在筋機能が保たれていることをチェックしておかないといけないことも留意する。

 

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リウマチ母指の扱い方ーNalebuff分類から分けた術式選択

管理人です。

今週は母指変形についてです。私見をまとめました。

f:id:orthopaedicrheumatologist:20191002175642j:plainType I変形

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母指変形の病態解剖について

 

母指はcenter of the pillarともいわれ、手で最も重要な役割を持つ指であり、高い安定性と可動性を合わせ持つ必要がある。CM関節は鞍関節で、自由度の高い母指アライメントの礎となり、MP関節とIP関節で把持動作を行う。

 

 

どの部位もRAの好発関節であり、罹患状態により様々な変形を呈する。最もよく用いられるのはNalebuff分類で、初発関節と変形形態からType IからVIに分類される。



 

最も多いのはType I変形で、母指変形の約70%以上で、次いで多いのがType II変形、Type III変形がそれに次ぐ。Type VIはいわゆるムチランス変形で、著明な骨欠損をともなう。すべてNalebuff分類で分けられるといいのだが、実際の長期罹病症例では、IP関節の側方脱臼やMP関節の掌側脱臼も合併することもあり、厳密にNalebuff分類で分けられない。

 

www.orthopaedicrheumatologist.com

 

 

f:id:orthopaedicrheumatologist:20191003094601p:plain最強のTypeIII変形

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 いつ手術を決断するのか?  明確なものはない

 

・薬物療法で制御できない滑膜炎や疼痛、および著明な機能障害がある場合手術を考慮すべきである。

 

 


母指の重要な機能はピンチと把持であり、IP関節の側方脱臼や過伸展による母指対立困難や、母指内転による把持空間の減少は強い機能障害につながりやすい。

 

 

 

Type I変形は最も多い変形で、

Terrono分類により病期はearly, moderate, advanced stageに分けられ、早期では機能障害は比較的軽い。

IP関節の屈曲が不能になるadvanced stageになる以前の治療介入が必要である。

 

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手術術式の決定


 関節固定術は、除痛と安定性で最も安定した成績を得られる。しかし隣接関節の状況を考慮して適応を考えるべきであり、具体的には母指3関節(CM、MP、IP関節)のうち、固定術は1関節のみにすべきである。現在のところIP関節には関節形成術が存在しないため、CMとMP関節は関節可動性を温存するべきである。

 

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 Type I変形のearly stageでは、伸展機構再建術に代表される関節温存手術が適応となる。Terronoらの長母指伸筋腱再建法の原法では再発率が高かった。

 

 

一方近年、新たな進展機構再建法や尺掌側解離術なども登場し、治療成績は向上している。そのため一部のmoderate stageでも関節温存手術の適応となり得る。

 

しかし多くのmoderate stageの症例では、MP関節の破壊とIP関節の拘縮が生じており、IP関節の背側関節包解離とMP関節の関節固定術もしくはインプラントを用いた関節形成術が行われる。IP関節固定術が後年必要となる可能性を考慮し、可能な限りMP関節の関節形成術を施行している。

 

 

 

最後にadvanced stageでは伸展機構の短縮が著明なため、IP関節の過伸展が矯正できない。MP関節はインプラントを用いた関節形成術が適応となるが、関節安定性を損なわないよう骨切り量の調整に注意が必要である。

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 Type II変形の治療法はType I変形に準じるが、CM関節が初発のため母指内転を合併している。CM関節に対して、各種suspension arthroplastyが行われる。近年はタイトロープなどを用いた術式などさまざま報告されているが、長期成績はまだ不明である。

 


 Type III変形は、現在でも最も難しいものの一つである。

こちらを参考にされたい。

 

www.orthopaedicrheumatologist.com

 

CM関節の良好なアライメントとMP関節の安定性を再獲得する必要があり、どちらも関節固定術が最も効果を期待できる。しかしどちらかの関節には可動性を残す必要があるため、多くの施設ではCM関節の関節形成術とMP関節の関節固定術が選択される。

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 Type IV変形はMP関節初発であり、Type I変形に類似した病態とMP関節尺側側副靭帯の機能不全を併せ持つため、ゲームキーパーズサムともいわれる。

 

関節面が保たれている症例では、関節温存手術を積極的に考慮してよい。尺側側副靭帯は通常、基節骨もしくは中手骨付着部の一方で断裂しているため、再建が可能である。


 Type V変形はまれであり治療機会は少ない。


 Type VI変形はいわゆるムチランス変形であり、骨組織の欠損や関節や腱のインバランスが多様に存在する。各関節の病態を詳細に把握した上で、可動性より安定性を優先しする。

 

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リウマチ手関節の手術適応と問題点についての備忘録

管理人です。

 

たまには本業についての備忘録です。

 

手関節の関節破壊の病態

 

手関節は多くの患者が罹患する好発部位で、初発関節であることも多く、関節破壊の影響が出やすい部位である。橈骨手根関節、手根中央関節、遠位橈尺関節が滑膜関節であり、滑膜炎が継続すると軟骨の損耗や手根骨の破壊を生じる。骨破壊により橈骨手根関節や手根中央関節に骨性強直(bone ankylosing)を生じると、関節可動域制限が生じる。

 

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これらの病態から、手根骨高が低下し掌背側の橈骨三角骨靭帯などの靭帯の弛緩を生じ、手関節の安定性が失われる。多くの場合、手根骨は橈骨遠位端の傾斜に従って、尺側、掌側、回外方向に移動する(carpal translation)。

 

 

 この手根骨の移動がRAに特徴的な手根骨の掌側脱臼や、手指伸筋腱断裂、長母指屈筋断裂などの代表的かつ重大的な合併症の原因となる。

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手術適応は?どうなったらどうする?

 

・手術適応

 十分な薬物療法や関節内注射を行ってもコントロールできない滑膜炎、前述の手根骨脱臼や腱断裂などの合併症、関節破壊による能力障害が適応になる。

またリスクが高い際には、予防的手術も積極的に考慮すべきである。例えば単純X線におけるscalloping signと尺骨頭の背側脱臼は、遠位橈尺関節を原因とした手指伸筋腱断裂のリスク因子である。

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・手術術式

 関節破壊を生じる前の薬物療法抵抗性の滑膜炎には、滑膜切除術が施行される。腱鞘滑膜の切除もできる直視下の滑膜切除に加え、靭帯への侵襲が少ない関節鏡下の滑膜切除も有用である。橈骨手根関節だけでなく、手根中央関節や遠位橈尺関節の確認も行わなければいけない。

 

 

 

 破壊が進んだ関節では、手関節の安定性により、橈骨手根関節や遠位橈尺関節に対する手術が組み合わせて行われる。安定性評価には、Schulthess分類が最もよく用いられ、Type I(ankylosis type)とType II(osteoarthritis type)が安定型、Type III(disintegration type)が不安定型とされる。

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安定型の手関節には、Darrach法(尺骨遠位端切除術)やSauvé-Kapandji法(棚形成術)が用いられる。不安定型の手関節には、前述の術式に橈骨月状骨関節固定(部分手関節固定術)の併用や、手関節全固定術が用いられる。

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手関節の関節可動域減少、とくに掌屈可動域の減少は手指機能に影響するため、可能な限り可動性を残すことが望ましい。われわれの施設では、安定型の手関節では機能を重視し、Sauvé-Kapandji法を第一選択としている。

一方、不安定型の手関節では機能より安定性を優先すべきと考え、橈骨月状骨関節固定術や三角骨を含めた固定術や全固定術などを行う。

 

 

 

また近年、本邦初の人工手関節が開発され、DARTS人工手関節®として使用可能になった。現状では一定の条件を満たした手外科専門医しか使用できないが、短期では良好な治療成績が報告されている。

手関節の安定性は得られているが、疼痛の強い症例や関節可動域を維持したい症例などへの適応など、今後に期待したいブレークスルーである。

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注意点など大事なことは何?

 

・気を付けておきたいポイント

 手関節の可動域は可能な限り温存することが望ましいが、滑膜切除ために侵襲を加える関節は必要最小限にすることが望ましい。

 

手根中央関節は特に、単純X線では関節裂隙が残存しているように見えても損傷を受けていることがある。滑膜切除術後に軟骨下骨の露出が起こり、骨性強直が生じることが少なくない。

 

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これらの注意点を気にしながら手術したら、ちょっとは成績が向上しますかね?

今度はTipsの載った本が欲しいなと思いました。

 

 

最も大きな絵を描いた(描かせた)声の大きな人が勝つんだなと思った

管理人です。

絶賛学会シーズンに突入。

毎日、外来より手術よりなにより、一刻も早く目の前のスライド作りや原稿作りの痛みから逃れたくって、パソコンに向かい合っていたいです。

 

ほとんど病気です。加えてまた科研費の時期がやってきました

 

昨年の記事を見て、

 

www.orthopaedicrheumatologist.com

 

 

ã¯ãªãã¯ããã¨æ°ããã¦ã£ã³ãã¦ã§éãã¾ã

一体全体、われわれは何のために仕事をしているのか、わからなくなることもしばしば。  とっくに開業した、同期がうらやましくなる時期です。

 

 

開業したら、

自分のがんばった分=患者のため=自分のため

 

直結するので、生きがいやりがいがありますよね。

 

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組織に属すると、そういう自分はないです。

私よりも会社員の読者の方が、よりその思いは強いのではないでしょうか?

 

やとわれ世界の包含関係

 

一般の方がこの題名でわかりやすいのは、

 

白い巨塔 ではないでしょうか?

 

教授のために、すべての医局員たちはいる。すべてのものは教授のもの。

何でも好きにやってもよい。

 

会社員でいえば、社長の鶴の一声は何よりも重い。

 

 

すべて被雇用人の人権は、包含関係のなかで、先頭に立つ人に所属します。

 

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これは私が嫌いなだけなのですが、これまでの人生で回避選択肢を有効に使用できた経験はありません。

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権力者が大きな絵をかいて、それの業務を服従者に指示して、動かして、成果物は絵を描いた人のもの。責任は服従者の責任。

 

これが現代の権力図です。 昔からもそうだったのかもしれません。

 

 

これは組織の中で、直接圧力が強いため、最も有効に作用します。

 

 

富の再分配は行われません。

日本という国の社会は責任を取らないで成果を取る、

責任者と名をつく者たちに蹂躙されてきたのです。

 

 

seikeigekai.org

 

 

でもこの構造は、何にでも当てはまるようです。

 

 

投資家の先生は、むしろ仕組みを作ったとして尊敬するようです。

仕組みを作るのはとても大変で、成果物は作った人の

確かにそれもわかります。

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 人の能力は2~3倍差があっても、10倍は超えない

 

組織が大きければ大きいほど、上にあがった時の風景は俯瞰像になります。

 

言い換えると、多くの人を一人で動かすことになります。

10名の部下がいれば、10倍の面積を見ることになります。

 

部下に部下がいれば、もっと影響する範囲は大きくなります。

 

 

上に立つ人が優秀であることは間違いないのですが、

私の持論として、人の能力はそんなに変わらないと思っています。

総合力でという点がミソです。

 

 

 頭の回転は個人差があります。

中高時代に怪物を見てきました。私の10倍は速度の速い人がいます。

そんな私でも、自分の組織内ではいい方だといわれることがあります。

 

 

ただ、個人の総合能力は、頭の回転だけではないです。把握力や、鈍感力(笑)、行動力、責任力など、フィールドは広いです。

 

そういう意味では、上司は100名の部下を俯瞰できるほどの能力を持ちえません。

それでも、100名を管理するために、表面だけの管理や、2次管理などの手法を用いて、組織を守るための仕組みが作られています。

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話がそれました。

 

少なくても、同じ医師同士の間では、たとえどこかの大学の教授であっても、能力や貢献度はそんなに差がないはずなのではないでしょうか?

  

 

 

先日、1つの企業出資の臨床研究の依頼が私にありました。

 

 

とある薬剤が、投与された患者さんのADLやQOLをどう改善するのかを調べる研究です。

 

これにかかる費用は、とある製薬会社が出資し、臨床研究に準じるため、企業出資の別会社がこれの管理にあたる。研究責任者は、とある大学の有名な教授でした。

 

2000名を対象に行うとのこと。

逆に言うと、2000名に同薬剤が使われることになります。

2000名分の利益を狙ってのことでしょう。

 

 

研究の、データ収集は依頼された全国の施設のリウマチ医が行います。

時間も彼らが使います。報酬は〇万円とのことです。

 

集められたデータは、統計家が処理することになります。製薬業者からこれも支払われます。

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論文は、代表者関係なく、一部の末端のゴーストさんが書きます。おそらく著者の中のかなり後半に名前が載るはずです。

 

 

で、大きな声を持つ、代表者の人がトップの成果物をとる。

 

この人は普段の発表も、自分の部下に作らせることが知られています。

 

 

うがった見方をします。

性格悪いなと自分でも思いますが、他人に使われるのが至極嫌な性格でして。

 

代表者は、もしかすると絵を描くのも自分でしていないかもしれません。

もしかすると絵は自分で書いたのかもしれません。

 

で、それを製薬会社に企画をさせる。製薬会社は、製剤投与から生まれる利潤と引き換えに、かかる費用を拠出する。その費用は、全体のうち多くが代表者関連にかかる費用として使用される。

 

〇万円の金額の少なさ(1例にかかる時間を考えると、分担者の時間は買いたたかれている!)を考えると、おそらく人件費をかなり抑えていると思われます。

 

 

そして、結果として出てきた結果の所有者は代表者のもの。

 

 

責任者にあたる人間は、絵を書けと指示するだけで、もうかっていく絵図です。

勝ち組ですよね。

ビジネスで成功した人も、仕組みで設けるが、彼らは自分で作ったもの。

これらの人は。。。。多くの人の血でできたもので儲けています。

 

ここらでやめます。

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私は嫌です。

〇万円の報酬を得るために自分の時間を買われ、誰かが楽している絵図は嫌いです。

 

 

 

 

これらの絵図はもっと生物学的製剤が安くなればましになるのでしょうか?

少なくてもオプジーボなども同じ構図がぶら下がっています。

私の知り合いの関係者は、あちこちで講演やなんやと呼ばれまくっています。

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大きな声は、お金を動かし、お金を集める。

単純な仕組みがあるんだなと思いました。

 

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