リウマチ外科医の徒然草

リウマチ診療を中心に過ごす外科医の、日々あったこと、考えたことをつづります

ワンストップサービスでアポスティーユを取る方法マニュアル 忘れたらここを見直しましょう

 

管理人です。

留学準備が佳境にかかってきました。

 

各種証明に費用が馬鹿になりません。

  ・ドイツ語公式認証翻訳 ¥16500

  ・アポスティーユ ¥11500

  ・感染症検査(自費) ¥14000

「留学」の画像検索結果

これを苦にせず、留学を遂げるために、経験した苦労を備忘録的に記載します。

 

まず用意すること

どんな書類かにもよりますが、

多くは日本語での証明書類にアポスティーユを付けたい 

のではないでしょうか?

 

そうなると多くの場合はこれは「私文書」の扱いになります。

 

もし出生証明で、戸籍謄本を使う時には、「公文書」となります。

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外務省HPより

 

公的機関が「英文の」証明書を発行してくれればいいのですが、

まずそんな対応はしてくれません。

 

 

自分で翻訳するなり、

友人に手伝ってもらうなり、

翻訳業者に出すなりして、

 

「私文書の英文翻訳」を作る必要があります。

 

なので、原本が何であれ、原本と私文書を合わせて証明することになるので、

どうやっても私文書の証明が必要です!

 

私文書の認証には、宣誓書を準備しないといけない。

 

私はまずここを吹っ飛ばして、いきなり公証役場にアポなしで出かけてしまいました。

公証役場は遺言書などの認証で、結構忙しいです。

かならず前もって電話でアポを取ってください!!

 

で、宣誓書を用意していなかったので、困りました。

 

認証は、公証人の前で、宣誓書を用いて証明することです。

 

署名だけなしにして、文書を用意していかないといけません。

 

私は・・・ 現地で紙をもらって、慌てて書きました( ;∀;)

 

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この宣誓書が一連の証明書の表紙になります。

 

この書式は、公証人役場によっては、例文を掲載してくれているところもあります。

私はネットで探して、こちらの書式を参考にして、文章を改変しました。

 

書式参考例など - 文京公証役場

 

とても助かりました。

 

 

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公証人のまえで申請であることを宣誓・署名

自分の順番が来たら、公証人の前に出ます。

そして、内容・使用目的・などなど 聞き取りののち

宣誓・署名します!

 

 

そのあと、一間おいて、料金を支払い、受取です。

 

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ついに手に入れました!

 

ワンストップサービスおそるべし!!

 

たったこれだけで届きました!

費用は11500円でした。

 

これを業者に頼むと・・・・

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なんだかちょっぴり、いい経験もできて楽しかったとさえ思えました。

 

 

 

 

Google Homeをやや時期早々と思いながらも購入した理由

管理人です。

今回はいつもと違う話を。

 

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ついに来ました。待望です。

以前、サンフランシスコ、シリコンバレーにある、とある家庭での

実使用風景をみて、可能性を感じていました。

 

以下、ジョン(仮)の家庭での1シーンです。

 

「OK、グーグル。リビングの電気をつけて。」

ぱっと、リビングが明るくなる。

その時には、ジョンはコーヒーに口をつけながら、

Newspaperに目をやる。

 

「OK、グーグル。テレビをつけて。」

ぱっと反応する音がして、CNNのヘッドラインが流れます。

 

そうだ、今日午後の会議、打ち合わせしなきゃ。

「OK、グーグル。ステファニーにメールを送って。」

(電話をかけてだったかもしれません。)

 

 

Google Homeは人間のマルチタスクを可能にする

 

正直、今のところの機能は大したことはありません。

日本ではスマート家電の普及率は、

japan.cnet.com

 

ハイエンドモデルに限られるという現実から、

実際の日本では、リンクできる家電に限りがあります。

使えないということです。

 

しかし、人間のマルチタスクは普段はできないのです。

「あ~~忙しい。コピーロボットがほしい!!」

といった経験をお持ちの方は多いのではないでしょうか?

クリックすると新しいウィンドウで開きますコピーロボット

 

 

本体がしなければいけないのは、

五感に入力がある、それらを統合しないといけない作業のみにしたいところです。

 

その他、

単純作業は、マシンにさせればいいのです。

 

 

今の機能は限定的。でも「買い」なのか?

 

今すぐの可能性は骨内では低いです。

ただの新し物好きでかったわけではありません。

 

それよりも可能性に賭けました。

近い将来、AIに代わる仕事が増えることが叫ばれています。

・なくなる職業

・新たにできる職業

 

新たな時代に自分を慣らしておかないと、失います。

今なら、みんなが懐疑的なので、

ぶるーおーしゃんを泳げる」のです。

 

SI領域にこだわっていません。

サービス分野も、自動化して、人間は統合頭脳になればいいのです。

 

そのため、今回は先駆けて買いました。

本当は、英語対応しかないときに買いたかったくらいでした。

 

 

今日は仕事ですので、明日が楽しみです。

 

経過はおって報告しますね。

では。

 

 

 

イラストよりわかるボタン穴変形の実際の解剖ーー実際の術中写真より the most impressive photograph of boutonniere deformity

管理人です。

 

私のサイトで最も閲覧のあるのが下記の記事です。

 

www.orthopaedicrheumatologist.com

 

言葉では書き連ねましたが、イメージがわかないと思いますので、

 

実写化しました。

 

 

コード スニペットをコピー

 下の図は術中写真です。

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中央に山のようにあるのが基節骨の骨頭です。

したがって、PIP関節そのものは、図における中央策付着部のところです。

 

骨頭の上側、実際には橈側ですが、矢印で示した側索がわかりますでしょうか?

 

これが下側、尺側にもあり、

骨頭は側索に挟み込まれている、そして遠位は合流部の手前です。

 

そう、まるで骨頭をボタンとすると、

ボタンが腱(側索)でできた溝の間から、まるでボタンのように顔を出して、

戻らなくなっている(まるでボタンのように)

 

ということでボタン穴変形といいます。

 

よくボタンホール変形という人がいますが、

英語ではboutonneire deformityなので、

ボタンホールではありません。

 

 

そして骨頭の真ん中、PIP関節の回転中心よりも掌側

この側索が落ち込んでいるため、側索の伸展力はPIP関節の屈曲力

なってしまうのです。

 

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VY伸筋腱再建術を行い、側索を回転中心より背側に持ち上げました。

 

 

現在ピン固定中ですが、どれくらい良くなるでしょうか?

楽しみです。

 

リウマチ手人工関節の進化と問題点▼Self Locking Finger Joint system(SLFJ)とpit fallについて

最近は時間が取れたら、”あとからでも検索で残るように”

を心がけて書いています。

 

関節リウマチにおいて、最大の問題点は炎症です。

炎症はあらゆる事象を引き起こします。

クリックすると新しいウィンドウで開きます

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・骨びらん

・軟骨破壊

・骨量減少

・靭帯断裂

・腱断裂

・支持機構破綻

 

 

支持機構の破綻を代償するための強固な拘束力のある人工関節置換は、

骨量減少のためむつかしく

設置後短期に人工関節のゆるみがよく発生していました。

 

 

実物と実際の使用

しかし、まずインプラントが良いものができました。

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www.teijin-nakashima.co.jp

 

南川先生の開発したもので、

クリックすると新しいウィンドウで開きます南川先生

 

ねじ切り部での初期固定とフィンによる初期固定

期待できるため、うまく固定ができると長期成績が期待できます。

さらにbone ingrowthも起こります。

 

ただし問題点があります。

ポリエチレンはまだ股関節などと比較すると弱いため、

摩耗粉によるゆるみには気を付けないといけません。

 

 

また、生物学的製剤の登場で関節局所におけるRANKLが減少し、

破骨細胞の分化現象、つまり

骨びらんの減少とハーバース管を通じた骨髄内への破骨細胞への遊走

を減らせます。

 

つまり骨端部の骨量減少を低減できるようになりました。

したがって、以前よりも強いインプラントの設置が可能となりました。

 

 

 

しかし問題点は依然として残っています。

 

スワンソンインプラントは、なるようになるといいますか、

守るべきルールだけ守れば、それなりにバランスが取れて伸展ができるようになります。

 

しかしこのインプラントは違います。

表面置換なので、自己整復力がありません。

腱と靭帯のバランスが整わないと、脱臼するのです。

 

つまり、セッティングの難しいマシン。

 

まず、橈尺側へのバランス。

最近のリウマチでは、意外と靭帯は残っています。

 

特に尺側は、付着部も残っているのです。

しかし、伸展側はフードも弛緩し、中央策も尺側偏位。

内在筋は掌側に落ち込んでいます。

 

 

www.orthopaedicrheumatologist.com

www.orthopaedicrheumatologist.com

 

内在筋腱は高度短縮です。

したがって、MPJの脱臼で掌側の拘縮も解除しないといけません。

でないと、基節骨が掌側に引っ張られていて、

人工関節がまさかの掌側脱臼するのです。

 


フィンの広がる角度が、インプラントサイズにより大きく異なります。

昔は結構容易に開くと思っていましたが、

実は開いてもとまっていないことがあるのです。

向きにも注意が必要です。

 

 

さらにギャップの作成にも注意が必要です。

スワンソンと違って、後戻りができません。

 

ねじ部がテーパーなので、戻すと初期固定はなくなります。

厳密にはなくならないのですが、ねじ切りはさすがに浅いのです。

 

 

 

つらつらと書きましたが、

これらを備忘録として使ってもらえると助かります。

 

では。

小児における橈骨骨折・・骨幹部?遠位部?遠位端骨折? どれが正しいの?

私はリウマチ医ですが、通常の外傷も対応します。

 

8歳の男児で、滑り台から親が目を離したすきに落ちたようです。

その写真がこれです。

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完全転位型の骨折



誰が見ても 「うぎゃっ」ですよね。

子供は泣き叫んで、親は狼狽して目も当てれません。

 

先生によっては、強引に透視室で整復を試みるかもしれません。

子供の絶叫を聞きながら・・・・

 

 

これだけの転位をするということは、

骨膜は完全に破たんしています。

そして、ふつうは回内筋や手指屈筋の筋もしくは筋膜を挟んでいます。

 

まず引っ張ってもおそらく整復されないでしょう。

 

普段は緊急は私の担当ではないので、そっとしておくのですが、

今回に関しては、乗りかけた船ということで、

通りがかりの私が担当することになりました。

 

手術は全身麻酔、背側から小皮節を行ってエレバトリウムを挿入。

いつもの自分のやり方でさせてもらいました。

ピンニングのみとくに、intrafoculが主流でしょうが、

わたしは、このような軟部の挟まりこみが予想されるときには、

この方法を推奨しています。

 

ピンニングを行って、骨片間を固定し、安定性が取れたので

無事に手術は終了しました。

 

 

ところで、

この骨折の正式な呼び方は何でしょうか?

・橈骨遠位端骨折?

・橈骨遠位部骨折?

・橈骨骨幹部骨折?

 

 日本骨折治療学会のHPでは、橈骨遠位端骨折です。

橈骨遠位端骨折|一般社団法人 日本骨折治療学会

 

Wikiですが、どこかからの引用のようです。

骨端部骨折骨の端部における骨折を指す。1つの骨につき端は2つあるので、遠位端骨折及び近位端骨折として区別される。上下肢(手足)においては体幹に近い方の骨端を近位端、遠い方の骨端を遠位端とし、体幹部では口に近い方の骨端を近位端、肛門に近い方の骨端を遠位端とする。 

 

コトバンクでは、

骨幹は、骨の中央部にあたり、周囲はかたくて厚い皮質骨(ひしつこつ)で取り囲まれ、筒のような形をしています。皮質骨は、緻密(ちみつ)な細い骨の組織が整然と並んでいるので、とてもじょうぶです。
 長管骨の両端は骨端といい、その先端の表面は、なめらかな関節軟骨でおおわれています。
 骨幹端は、骨幹と骨端の移行部にあたります。骨幹端の皮質骨は薄く、内部は網目状の海綿骨(かいめんこつ)でできています。

 

小児でなぜ、この部位で骨折するのか?

それは上記にあるとおり、”骨幹端で皮質が薄いから”です。

 

そうすると、意味合い的には橈骨遠位骨幹端骨折とするのが正確といえます。

 

一方、骨幹部は、おおむね骨の中央1/3のことを指します。

ということは、骨幹部とはいえこれだけ遠位を骨幹部というのははばかられます。

 

では、遠位端骨折というのがやはり正しいのでしょうか?

学会のHPにあるので、それでOKとも言えますが、

それでは議論になりません。

 

遠位端骨折は、遠位骨端部の骨折ということです。

ということは、骨端核は正常な本骨折は範疇に当てはまらないような・・・

 

老人の橈骨遠位端骨折は見事に骨端部で折れます。

 

 

 

では、やはり今回はいろいろ言いましたが、

お茶を濁して、「遠位部骨折」ということでよいでしょうか?

 

どなたかお答えをお持ちの方がおられたらおねがいします。

 

 

リハビリテーションの評価にFIMが不要になるー新しいスケールBMSの紹介ー A new assessment tool, basic movement scale, drives out FIM assessment in the near future

リハビリテーションの世界において、

アメリカ主導で開発された

FIM: functional independence measure

は、絶対的な守護神といいますか、

逆にいつも片時も離れない小姑のような役割になっています。

 

回復期リハビリテーションどにいると、

毎日7点満点に振り回されている、追いかけられます。

If we are cocerning in rehabilitation units, we are always made into forced situation by FIM assessments everyday, every week and anytime. 

 

126点満点を目指した、

売り上げ目標といいますか、

FIM利得なるめんどくさいものを設定されて、

お役人様に評価されてしまう、いたってややこしい奴です。

Measurement of FIM gain per week would be a most stupid behavior for medical persons.

 

リハビリテーション総合実施計画書なんかも、

多くの場合、ICFとFIMで構成されています。

 

 

新しい論文がでました。A new tool from Japan!

しかも日本からです。

 

www.ncbi.nlm.nih.gov

 

Basic Movement Scaleは、

病院でのベッド周りのADL動作のみで評価を行います。

ADLですが、動作能力評価に近いです。

BMS evaluates bed side ADL, but it's close to mobility evaluation. 

 

これまでのFIMがいちいち能力をADLに置き換えて、

訓練時間外の活動を評価する必要がありました。

FIM needs to spend extra time after training while therapists imagine their abilities in daily livings.

 

すなわち、PTやOTは自分の時間以外を使わないといけなかったのです。

Therefore, FIM could not exclude crucial weak points from its effectiveness. 

主観的なりすぎるという重大な欠点がありました。

 

しかし、BMSは訓練中の動作で評価を行うため、

時間は1分以内、客観的という点が利点です。

BMS needs only 1 min. for evaluation.

 

そして、グラフがすごいです。

なんとこの論文はFIMとBMSを毎週評価しているのです。

in this report, they reported FIM and BMS every week.

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所要時間はFIMで10分以内、BMSで1分~2分。

FIMには、 普段の生活を共にしないと評価できません。

BMSは動作だけです。

 

 

左のグラフを見てください。

FIMの動きとBMSの動きは見事にリンクしています。

 

ほとんどdelayはなく、評価そのままADLということになります。

It seems there is almost no delay FIM elevation after BMS elevation, so BMS evaltuation could be considered as directly the level of ADL.

 

 

評価表は日本語と英語と2バージョンあるようです。

 

ダウンロードは下記にリンクされていました。

日常生活活動(ADL)関連リサーチ | 京都府立医科大学 整形外科

 

 

セラピストとしては、FIMに慣れてしまえばそんなに時間はかかりません。

ただ、評価に時間ばかり使うというのは、

資源の無駄遣いです。

 

客観的に節約をするためにできたこの指標、リウマチにも使えるのでしょうか?

機会があれば、入院中にでも使ってみようかな?

 


 

 未来はどうなるのか?

ひょっとしたら、回復期リハビリの評価・ランク付けに用いられるのかもしれません。

脳梗塞などの疾患では、特にFIM利得を維持することが、点数算出に重視されています。しかし、多くの場合、更衣、入浴などが少し上がる程度で、これがリハビリの効果といっていいのかというと微妙です。

 

動作能力を、ほぼ正確に抽出可能なBMSはもしかすると、FIM利得の質を評価できてしますかもしれません。

 

もしDPCなどに組み込んだり、回復期に適応される時代が来たら、いまの高収益回復期リハビリはもたないかもしれませんね。

 

www.orthopaedicrheumatologist.com