リウマチ外科医の徒然草

リウマチ診療を中心に過ごす外科医の、日々あったこと、考えたことをつづります

90才の高齢リウマチ治療 どうしてますか? 攻めるのか?守るのか? Strategies for elderly patients with RA. Aggressive or defensive?

最近、アルバイト先で悩まされる症例に出くわしました。

 

90歳女性、大腿骨頚部骨折術後(人工骨頭挿入術)で、現病歴に関節リウマチがあります。しかも独居で、旦那さんと住んでいた大事な家が離れなれない。

 

この方が、近医でリウマチ治療をされていたようです。

しかし、不幸にも自宅内でベッドサイドで転倒し、骨折を受傷されました。

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で、自宅に帰れるのか?って相談です。

 

 

 

術者はいいですよね。

よくこういう状態で回復期に送られてきます。

手術して、あとは原疾患と生活考えないで送るだけですから。

 

 

 

本当にいいの??

 

 

整形外科の先生、そこをどう考えるかを持つことは、

メディカルスタッフからの信頼を大きく左右します。

 

 

 

身体所見的には、

両手関節・手指には関節腫脹があります。

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元の主治医は、MTX4㎎を週に投与のみで、あとは何にも介入なしです。

 

そして、次第にサルコペニアwith RAが進行します。

 

当然転倒して骨折します。

 

90歳ですからね。

 

って、全く違います

90歳にMTX単剤って、どんな治療やってんだ。

確かに糖尿病がありました。でも腎機能はそこそこです。

 

何を恐れたのか?

 

 

少なくても単剤で寛解狙いっていうのは、

20~60歳に対する治療戦略です!!

 

 

それがリハビリ入院ですって。

 

 

 

 皆さんの治療戦略は? 

 

現在の身体能力は、移乗動作は自立でトイレは見守りです。

短距離な見守りで、歩行器歩行は可能。

 

でも関節リウマチのコントロールは不明です。

おそらくTJC 4 SJC 6でしょうか?

採血結果はまだですが、CRP1前後でしょうか?

 

中疾患活動性が予想されます。

 

リハビリ・治療戦略は?

 

あくまでわたしなら、

 

可能ならMTXを他のDMARDsに代えて、

ケナコルト1/2A筋注して、ドーピング笑 

してからリハビリに臨みます。

 

 

 

 

内科の先生のように、月単位で、薬物療法が奏功するのを待つ環境ではありません。

 

リハビリテーションは毎日の戦いです。

 

戦いは、持久力、瞬発力の勝負なので、

 

ステロイド使用は疾患による炎症反応とどう関連するのか?

が正確に把握していないと失敗します。

 

 

現在の知見では、

 

ステロイドによるタンパク同化↓ 

    炎症によるタンパク同化↓

 

 

といわれているので、ステロイド筋注は、

 

EULAR recommendation 2016にのっとった、最適な治療法です。

 

いかがですか??

 

 

 

 

 

価格はやっぱり需給バランスで決まるのです。 不動産価格も同じです。

今年は、庶民の味方であったはずのサンマが特に不漁のようです。

 

そしてついに、近くのお店ですが、こんなのを見てしまいました。

 

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2匹・980円?!?

 

サンマに何があったのか?

 

各地のサンマイベントでも、冷凍ものが提供されるようになりました。

www3.nhk.or.jp

 

サンマの不漁の原因は、中国・台湾だけではないようです。

 

最も大きな影響は、サンマの回遊ルートのようです。

ここ最近の回遊ルートです。

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ここ数年、エルニーニョ現象で、日本近海も高水温でした。

そのため、中国に爆釣されていたわけです。

 

ところが、今年は

 

沖縄近海は異常に暑くて、サンゴの白化とか、

 

高水温が目立ちました。

 

しかし、根室沖はいつもよりも海水温が低いようです。

 

では今年はどうなるのか?

 

なら豊漁にこれからなる!

とはいかないようです。

 

どうも、回遊する群れの大きさと年齢によるもののようです。

 

毎年、夏前に水産庁の参加の組織が、資源調査に向かっています。

そう、ミサイル沖に笑

 

ここ最近、群れが小さくなってきている?ようです。

資源の温存については大事ですね。

 

 

これを不動産に当てはめると?

 

 2匹900円のサンマは、それでもクレイジーです。

庶民には買えません。

 

少し例えは違いますが、郊外のマンションもそうではないでしょうか?

 

巷では、「東京オリンピックまでは不動産価格は上昇する」と言われています。

 

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こないだの湾岸マンション

 

軒並み80平米で8000万くらいします。

 

坪単価としては250万円と仮にしましょう。

土地の価格は、元が海なので、0円です。

路線価格は、恐慌時にはあてになりません。

 

ではタワーはそんなに高いのか?

 

これは2014年ごろの、中国爆買いに原因があります。

彼らは高いものを先に買っておけば、この先もうかると考えて、

高いものから買ってました。

 

いやはや、昔日本人も見ましたね、この風景。

 

 

で、この価格はただの需給価格です。

実価値ではありません。

 

この980円のサンマは、あなたにとっておいくらなのでしょうか?

この感覚が、勝敗を分けます。

 

ボタン穴変形も手強い(最新版)

関節リウマチの指変形で有名なものに、

スワンネック変形ボタン穴変形といわれる変形があります。

 

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これらは標準整形外科学 第13版にも記載されている、いわゆる試験に出る用語です。

今日は少し専門的なことを書きます。

 

 

 

 

スワンネック変形は、典型的には指のPIP関節が過伸展して、

代償的にDIP関節が屈曲します。 

正式な用語では、白鳥の首変形といいます。

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反対に、PIP関節が屈曲し、代償性のDIP関節過伸展を生じる変形が

ボタン穴変形です。(上図)

人によってはボタンホール変形ともいいます。

 

ボタン穴変形はPIP関節の背側の滑膜炎を原因とします。滑膜炎による伸筋腱中央策の脆弱化と緊張の低下、側索間の連結する繊維の弛緩によって、側索はPIP関節回転中心より掌側への落ち込みがおきます。

 

PIP関節の伸筋であるはずの側索が、PIP関節の掌側の落ち込むことで

屈筋として働いてしまい、PIP関節の伸展ができなくなるのです。

 

 

 

 

もともと側索は、PIP関節のポジションによって(伸展から屈曲に向けて)

背側から掌側に位置を変えるようにできています。

なので、この時点では変形は可逆的です。

 

 

Nalebuffさんはボタン穴変形の分類を発表されており、

ここあたりがstage1~2の間くらいになるでしょうか。

 

 

ここから側索の短縮がおきると一気に状況は悪化をきたします。

 

側索の短縮により、PIP関節の背側に再配置することができなくなります。

 

この時点で装具療法を始めても、側索のトラブルは不可逆、むしろ ゆるむばかりで悪化を助長します。

 

 

スワンネック変形では側索のストレッチ訓練が可能なのですが、

ボタン穴変形では、かえってそれも変形を助長します。

 

 

 

ボタン穴変形は当初は機能障害が軽いのですが、悪化するとたちまち手が付けられなくなります。

 

しかも、示指・中指の2本だけ罹患するパターンが多いです。

 

変形が指によって異なると、Quadloateral Phenomenonにより、

屈曲力を減損します。

 

すなわち、握力が減弱します。

 

むしろ4本ともボタン穴変形のほうが機能がよいのです。

 

 

 

したがって、手術適応は示指・中指パターンです。 

この結果を近日中に発表を予定しています。

 

よければ、ご意見ください。

 

 

#リウマチ#ボタン穴変形#スワンネック変形#側索#PIP関節#装具治療

#機能障害#Quadlateral Phenomenon#手術

不動産価格は東京オリンピック後まで本当に上がり続けるのか?

中国不動産バブルという言葉を知っていますか?

 

中国人による、日本不動産の爆買いのことを指します。

 

主に2013~14のころに建立された、東京の湾岸地区のタワーマンションです。

 

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都心まで20分足らず 夢の立地なのでしょうか?




 

 

 

 

中国人民元が元=25円前後の超円安時におきたことです。

 

いろんな要因がありますが、

 

結局はお得なうちに海外資産を増やす。

そして売り抜けることを目的としたあくまで投資で、

 

日本なら所有権が認められる。という理由だけで買われたものではないです。

 

つまりは、損益分岐点を彼らは常に見張っています。

 

 

われわれが米国株を買うのと同じですよね。

 

 

今は 元=15円前後 になっていますので、

すでに考えようによっては30%以上の含み損を彼らは持っています。

 

そして、取得後5年を経過していないので、

手放すにしても税金が非常に高いです。

 

 

そうした理由で、受け渡し即

「売り出し物件」となっているところが後を絶ちません。

 

また、手付金放棄でドロンも相次いでいるようです。

 

 

不穏な話を聞きました。

湾岸マンションの住んでいる方が、転勤を理由に売り出したところ、

全く買い手がつかない。

 

らしいのです。

 

なぜかって?

中国人がもっと低い価格で投げ売りしているからです。

 

 

 

 こうなれば、日本人ももっと安価で売らないといけません。

 

手付け放棄で逃げられたディベロッパーは、経営難に陥ります。

 

取得後5年を超えたタワーマンションが一挙大量売りになれば…

 

不動産価格は、暴落します。

 

 

現に首都圏以外でも、

物件はダブついています。

 

8000万円で買った物件が、2500万で売れるのが精いっぱいとなったら、

残ローン4000万円越えの日本人は心中するしかないですね。

 

 

こんなシナリオが起きるのは2018~2019です。

 

取得後5年を超えます。

 

税収の減少も日本の公的経営に影を落とします。

 

なるべく早く海外に資産を移動。

 

でも、自己責任でお願いします。

 

 

 

ましてや、今もなお

「中国バブルに乗りましょう」っていうスポンサーサイトには

気を付けましょう。

 

 

 

 

くわばら、くわばら

ウィーン留学へのかすかな光が見えてきた

ウィーン留学がようやく進みだしました。

 

オーストリアという国は、国民性

ギリギリだけどきっちり帳尻を合わせる。

 

ところが、しんどくもありすごいところでもあります。

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でも、本当に町は素敵です。

上のシュテファン大聖堂をはじめ、ヨーロッパ、もとのハプスブルク家の建造物は、どれだけ見ても飽きません。

 

 

 

でも、前回コンタクトとったのは・・・・

 

5月?

 

すでに4カ月半。

 

放置プレイでした。

 

9月頭に、「そろそろ・・・」と送ったメールも

 

無視。

 

返事すらくれません。 ドエストリア共和国かっ!!

 

ところで、これまでも遅いくせに厳しい書類審査について言ってきました。

 

ウィーン医科大学に必要とされるものを下記に示します。

 Letter of Intent (will be issued by respective Unit of Med Uni Vienna, provided fellowship will be supported)
 Application Form filled-in and signed
 CV with personal/professional data (plus photo)
 Copy Passport (page stating name, photo and date of birth)
 Copy valid Visa or Residence Permit
 Copy Birth Certificate (English or German translation mandatory)
 Proof of Qualification: Master level required!
 Copy highest Academic Degree (English or German translation mandatory, and eventually authentication depending on country of origin)
 Recent (issue date not older than 3 months prior to fellowship commencement) Criminal Record (English or German translation mandatory)
 Health and Accident Insurance throughout whole Fellowship period including overall coverage without any exclusions of at least € 30.000,00! The policy has to be issued in English or German, terms & conditions incorporated and insurance sum to be quoted in Euro!
 Antibody test results (HIV, Hep A/B/C, Rubella, Measles, Mumps, TB): Issue date not older than 3 months prior to fellowship commencement, incl. English/German translation!
 Proof of Language Skills either English or German

 

なんだかわかりません。

 

ただ、これらの物の中で最も難しいのは、

Criminal Recordです。

 

日本の法律と合致していないのです。

 

 

 

 

 

 

 

日本の法律では、犯罪経歴証明書は、操作関連情報に値します。 したがって、よほどのことがない限り、開示してくれない

 

ところが欧米では、移民の関してだけでなく、他の事項でもこれがないと何もできない、つまり必須の情報であるため、申請すれば結構簡単に取得できます。

 

なので、簡単に要求されるけど、日本からはもらいにくい。

 

 

次は保険の問題です。

 

海外での体調変調は、若い方でも侮れません。

常備薬は、あらかじめ出してもらばいいのですが、

現地での突発事項には対応できません。

 

 

で、法律で€30,000以上カバーの保険に入ることが義務づけられています。

 

金額的には、400万円出るのをいる期間分ということですので・・・

 

日本で入ると10万円ではすみません。

 

これの解決法はあるのでしょうか?

 

次回、ウルトラCを説明します。

 

 

リハビリテーションはもうかるのか?医療法人経営の謎

これまでの投稿で、

 

回復期リハビリテーションは営利商売である と述べてきました。それに関する記事です。

 

 

 一日単価は45000円

 

首都圏では現在、回復期リハビリテーション病院が乱立してきています。

これまでの、

療養病床さえもが改築して、または新築でできているのです。

 

やはりもうかるということです。

 

リハビリテーションの経費とはどのようなものでしょうか?

器具などは、他の医療器具に比べるとめちゃくちゃ安くて長持ちです。

 

訓練室に500~1000万も投資すれば、

十分なものが用意できます。

 

あとは消耗品です。

 

それと人件費。

 

回復期では、報酬は基本入院費+リハビリ料です。

 

基本入院料は医師、看護師、薬剤費、食費を捻出するのに使います。

 

リハビリ料は理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の費用を捻出というか、出来高です。

 

退院時などの発生する加算やチーム医療加算などで、ソーシャルワーカーの費用を捻出します。 加えていえば、内科などの比べて数倍多い文書料。。。。

 

 下に続く

 

 

 

療法士は、担当に対して1日2~3単位、を6名ほど行います。

つまり18単位でしょうか。一日稼ぐのが、40000円くらいでしょうか?

 

40000円×週休2~3日(20日)=80万円

 

月給25万 渡してますか?

社会保険料込みで半分の40万わたしてないでしょう。

 

まるもうけです。

ってことは、基本入院料でも同様ですが、医師の人件費をどれだけに設定するかです。

 

20人持ちなら、25000円×20人=50万 このうち医師の持ち分ですよね。

これは本当にわかりません。

 

これまで行った法人では人件費は75%と聞いていました。

 

看護師も結構 高給取りです。

 

ここは感覚で決めます。

医師の給与は4万/日くらいの印象でしょうか。

社会保険料込みで5万くらいでしょうか?

 

看護師の給与は2万/日くらいでしょうか?

 

 さてさて、ここからは本題の話です。

下に続く

 

 

 

 これまで自分は、急性期ばかり見ていましたので、身体機能の改善を中心としてきました。しかし、回復期は生活帰途の過渡期、生活そのものを対象とします。

 

どうすれば豊かに生活できるかを、大の大人が考える。

そういう側面を持ちます。

 

加齢や認知、がんなど疾患を患った人の最後のとりで。

 

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あくまで参考の図です。 

 

 

社会的には本当に意味あることなのですが、

現代のこの景気の社会に呈して、

 

コスト対費用がこれでいいのか?を自問しています。

 

デイサービスなどにおいて、ただただ娯楽と無の時間を過ごさせることに対する

対価は結構な値段になります。

 

社会的な、創造性はゼロです。

しかも質より儲け重視の業者が非常に多い。

 

 

その費用は、まだ直らない疾患に対する研究開発の幅広く行うことの対して、

投資すべきではないでしょうか?

 

未来の日本のためのコストを老人に使ってませんか?

私は気になります。