セロネガティブの関節リウマチとは何者なのか？ 明らかに異なる臨床像が悩ましい

以前に抗CCP抗体についての記事を書きました。

www.orthopaedicrheumatologist.com

今となっては、ACR/EULAR2010分類基準を用いた関節リウマチの診断に、

抗CCP抗体（ACPA）は欠くことができないほど重要な検査項目となりました。

ところが、この抗CCP抗体やリウマチ因子（RF）が陽性で、しかも高力価の患者さんの診断には困らなくなった一方、リウマチ医たちは新しい悩みを抱えるようになったようです。

それは、セロネガティブseronegativeです。

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そもそもserologyとは何か？

Serology is the scientific study of serum and other bodily fluids. In practice, the term usually refers to the diagnosticidentification of antibodies in the serum.^[1] Such antibodies are typically formed in response to an infection (against a given microorganism),^[2] against other foreign proteins (in response, for example, to a mismatched blood transfusion), or to one's own proteins (in instances of autoimmune disease).

Wikiより。

簡単に言うと、診断のための血清抗体検査たち　

と思っておけばいいでしょう。

つまりは、体の反応のある・なしを単に述べているに過ぎないのです。 

大事な論文が大村先生から報告されています。

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsci/32/6/32_6_484/_pdf/-char/ja

血清反応陰性RAにおける意義と、serologyについての考察です。

私は外科医なので、細かい抗体学のことについては全く学がありません。

しかし、リウマチ医の仕事は昔は、

明らかなリウマチ患者（seropositive）で破壊のある方

の治療を行っていたのに対し、現在は診断がつかない程度の水面下の方を対象とするようになり、

seronegativeの時点で診察、診断をつけなければいけない。。。。

そんな毎日になりました。

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セロネガティブ（SNRA）とはどんなものなのか？

 前述の論文内にも書いてあります。

昔はせろセロネガティブ（SN）は血清反応陰性関節リウマチといって、診断がつかないところの未分類関節炎を、一緒くたに放り込んでしまうバケツのような存在でした。

したがって、脊椎関節炎spndyloarthritisや膠原病がある一定数混じりこんでいた可能性が否定できません。

逆に言うと、現在でもSNである場合は、鑑別疾患をつける能力が多大に必要になるのです。　その中で、病状が明らかに異なるRAらしい病態の方をSNRAに振り分けて治療することとなります。

それを理由に、欧米のバイオ関連の論文などは、かならずserologyが記載されているとともに、陽性率がとても高い。　セロネガティブは別の枠に彫り込んでいるのでしょう。海外の喫煙率の高さもこれに拍車をかけているかもしれません。

いずれにせよ、SNRAは臨床診断ということとなります。

なのに、病状が異なるのです。

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遺伝要因、つまりshared epitopeが異なるということも背景にあるのでしょう。

しかし

どうも末梢優位の腱鞘炎症状を併発することが多いような気がします。

屈筋腱鞘炎のきついやつは、まるで化膿性腱鞘炎のような臨床像を取ります。

この例は通常の屈筋腱鞘炎です。

正中神経の圧迫症状と、夜中および起床時の指の痛さが主訴になります。

これまで検証が手関節のすぐ隣にあることから、私は関節内注射で対応することを第一選択としてきました。その理由はステロイド使用で、神経周囲に巻くのをためらうからです。関節軟骨の少しの減損の方が、効果と比較するとましであると。。。

しかし、最近症状の強い症例を経験しました。

・両手関節の関節滑膜炎

・両屈筋腱鞘炎

両方あるのです。これまでの方針通り、関節内に注射をしました。

効果はあったのですが、関節炎は減ったものの、腱鞘炎症状は一向に改善しない。患者さんの主訴はほとんど改善がなかったのです。

臨床上の優先順位

関節　＜　腱鞘（神経症状）というのが現実問題のようです。

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以前、同様のとてもきつい屈筋腱鞘炎で滑膜切除と手根管開放をしなくてはならなかった一例を経験をし、症例報告をしたことがあります。

その方は、その時点はSNRAでした。やっぱり。。。

ところが、半年もしないうちに、seropositiveになり、、、

やはり、SNRAだからといって、甘く見るわけにはいかないとともに、診断が悩ましい。しかも意外と症状が激烈。。。。

ある種、ガソリンの引火のようです。

先日、リウマチ内科の高名な教授先生に症例提示をしたところ、

「こういう、SNRAの症例は、意外とcsDMARDsが効くよ。例えばリマチルとか。。。」　*1

そういうもんなんでしょうか？

リウマチ内科の若手はこういう症例に、がんがんバイオを入れているじゃないですか！？　　

リウマチ外科としては、学問よりも患者の主訴が気になります。

腱鞘炎症状は局所治療にも結構抵抗するのです。　先日も別の症例ですが、SNRAで、後脛骨筋腱周辺にびっくりするくらいの腱鞘滑膜炎と、水腫があります。。。

やっぱり、SNRAは違う病気と思った方がよさそうです。。。。

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*1:+_+

最近の尺側偏位矯正手術のあれこれTipsを詰め込んでみた（備忘録再開）

管理人です。

ここのところあまりにも多忙で、更新できていませんでした。

忙しいとはまさに、字のごとく。

心がないので、何も考えていないのです。思索を巡らせることができないのです。

「書くことがないっ！」　

思い切って休むとともに、

原点に戻って、リウマチ外科らしい備忘録をすることにしました。

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最近の手術のはやり

管理人は基本的にハンドサージャンです。

細かい処置を丁寧に時間をかけてでもする。安全性重視でやっています。

最近のはやりですが、尺側偏位をいかに治すかに凝っています。

こんな手をいかに機能的にするか。それを考える日々です。

この右手は、患者さんはそれなりに使っておられます。尺側偏位そのものは痛みも何もないので、使えない、力が入らない代わりに、何となくもう片方の手で生活を送れるため、結構ほったらかしにされてしまいがちです。

でもほったらかし過ぎると、ひどいことになります。

掌がなくなるんです（笑）

少しわかりにくいですね。掌が隠れてしまうのです。

いい写真が手元にないので、たとえて言うなら後骨間神経麻痺の手のような。

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この手を治すには病態理解が大事

尺側偏位についてはこれまでも何回か書いてきました。

変形矯正がとても難しい。

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最近は基節骨の基部の持ち上げと伸筋腱の中央化に凝っています。

そして残念ながら今でも解決しないのが、屈筋腱の偏位です。

・基節骨基部の持ち上げ

手術をすればわかるのですが、多くの症例、とくに中指でMP関節が掌側に亜脱臼もしくは脱臼しているのです。

脱臼した場合は、内在筋の短縮が問題となりますし、亜脱臼の際には、基節骨基部関節面の背側半分が削れてなくなっているのが問題になります。

それに加えて、どうも掌側関節包の骨への癒着もきついような気がします。最近同僚医師と話していたのですが、側索の延長部位から基節骨にそのまま骨膜までまっすぐに到達し、骨膜下に剥離を掌側まで進めていく。そうすると、確かに基節骨が遠位に少し動くようになります。

これまではこの癒着は、人工関節をする際にしか処置をしていませんでした。というのも、骨切除をしないと内側から関節包を触ることができなかったからです。しかも中手骨側のみ処置することが多かったため、実際に人工関節を挿入、整復をするときに、掌側への軟部組織から受ける牽引力が阻害因子として働き、人工関節の易脱臼性につながっていました。

正直過去のスワンソンインプラントを用いたん手術で、術後早期にインプラントがだってンしてしまっていた症例もありました。

そこから生まれたTipsです。基節骨基部を側索からはがす。可能なら橈側尺側両方とも。せめて尺側だけでも。

この操作で、基部を背側に動かすことができるようになります。

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ところが、大事なのはここからもあります。

基節骨の落ち込みを戻して維持する方法が難しいのです。

これまでは、関節包背側をWood法に準じてコの字に切開し、縫縮を行っていました。しかしそもそも関節包背側は紙のようにペラペラで、むしろ伸筋支帯と癒着していることがほとんどです。癒着をはがしたら、大概破れます。

本当にWood法で亜脱臼を整復維持できるのか？？

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ここでも触れています。

MP関節を術後屈曲しただけで、関節包は破れているとしか思えません。

これを解決することを目的として、われわれは以前から伸筋腱を半裁し、側索にループ状にかけて、側索ごと基節骨基部を持ち上げようとしてきました。

この方法も絶妙のバランスの時には悪くなかったのですが、弱点もいくつもありました。伸筋腱中央化をする方法が伸筋支帯の縫縮しかなくなる。つまり、伸筋腱の尺側脱臼再発に弱くなるということです。また、側索の方が緊張が強いので、持ちあがるどころか、伸筋腱を尺側にひいてしまうこともよくありました。

なので、

私は好んでアンカーを用いた腱固定を行っています。

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使用するのは、将来の人工関節置換を考慮して、糸性のアンカーです。

もともと伸筋腱中央索は基節骨基部に荒く固定されています。それによりてこが効いて指伸展時に基節骨基部を持ち上げる力を発揮します。

ところが尺側偏位では、伸筋腱自体が縮むのに、中手骨頭から見て基節骨基部は掌側に移動するので、腱は長く必要になります。遠位に引き出されるといいますか。

完全脱臼の症例でも、基節骨への付着部は保たれているため、伸筋腱が捲れこんでいるのを目にすることがあります。

伸筋腱が引き出された位置で拘縮しているため、さらに現在よりも近位に停止部を移動しないと持ち上げ効果が得られません。いわゆる腱のAdvanceの量の決定が難しい問題です。

あまり前進しすぎると、持ち上げ効果は大きくなるのですが、伸筋腱がヒンジになってしまって、屈曲時に基節骨が骨頭のまわりを円運動できなくなります。

あまりに少ないと持ち上げ量が足りないため、簡単に亜脱臼をおこします。

腱延長量の設定は難しいのです。宮大工の世界です。

最近は、指を屈曲し、さらに腱を環指でつまみ出して、滑走できる距離を調べて、最大屈曲・けん引時に基節骨基部に届くところを目安に腱固定を行っています。

脱力した状態ではNeutral　Positionを得られるように。

不動産の流動性はどの程度将来に対して”効く“ものなのか？ 投資効率と流動性はどちらを優先すべきか？

管理人です。

今日は投資の話。

  

8月から9月にかけて、シンガポールや米国の配当がちょこちょこと入ってきて、なんだか少し浮かれた日々を送っています。　でも気を緩めずに、投資効率をきっちりと自己査定しないといけないと思い、計算しました。

株式投資の効率

毎年、この時期の収入が最も多く、冬場は配当が冷えます。

昨年同様の配当に仮になるとして、計算すると。

・本年の総配当（予想）　330,000円

途中でなんども買い足しを行っているので、その分ざっくり補正し

・ざっくり原資　　10,000,000円

（損切りはこれから年末に向けて行います）

大体の配当　3.3％

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各国別の配当内訳

・日本株　　　　　35.7％

・シンガポール株　40.7％

・米国株　　　　　14.1％　（概算です）

効率的にはシンガポールの配当が最も良いです。

それに比べて不動産は？

2006年から不動産投資を行っています。

原資　　　　　　　　　12,000,000円

現在の減価償却後価格　　8,000,000円

大体家賃収入が700,000円くらいで、どうしてもかかる必要経費が年100,000円です。

600,000円くらいのキャッシュフローです。

そして50万くらいを経費で消していますので、

減税効果が500,000　×　40%（大体）　＝　200,000円　くらいでしょうか？

都合、800,000円くらいを生み出しています。

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購入時の表面利回りは、確か5~6%くらいでした。

初めて青色申告をしたときには、うれしくって、細かいところまで計算したものです。金利の影響も含めて。

ところが今の償却後の計算では、10％くらい回っているではありませんか！

でも不動産は流動性がないという弱点がある

数字のみを見るならば、

金融商品　＜＜　不動産　　　になります。

誰もが不動産は投資の初歩にして王道、

ここを通らずに金持ちにはならない

とさえ言われる分野です。もちろん、実際にはそんなに単純ではありませんが、いろなてにをはが詰まっています。ワンルームなんて単純すぎて笑えますが、経営になるともっといろんなことを知る必要があります。

リスクは流動性です。

柔らかく言うと出口戦略です。

ネットで調べたら出てくるのはまず先にこのサイトです。

mansionkeiei.jp

初歩にして、大事なところがまず書いてあります。

でも、流動性リスクをどの程度利回りに反映して、投資考査に入れるのがいいか、書いていません。

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では、どうしたらよいのか？

狙っているのがインカムゲインなのかキャピタルゲインなのかで重要性はわかれます。そもそも、買いたいという人が出てこない限りは、いつまで経っても売却して現金化とはならないのです。

まず、現金化を調べました。

自己所有の物件の価格を見てみます。

大体似たような物件条件を入力します。もしこれで類似物件がなければ、自身の所有物はよっぽどの人気エリアか、まったく需要がないかです。

検索結果はこれです。

大体1200万円くらいでしょうか？

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利回りは6％前後で書かれています。

利回りが高い物件は逆に言うと、流動性が低いということを意味しますので、流動性は購入時より10年以上経過しましたが、変わっていないことになります。これは、私の在住の都市の中でもおそらく5本の指に入る中心部に、この物件が位置するからです。

購入時から10年で価格が変わっていない！！

本来は価値が落ちているはずなので、インフレのせいでしょう。。。

何より、そうなるとこれまでの収益はすべて私のものということになります。

やっぱり不動産は王道ですね。

物件の場所と購入価格が命なので、ここだけは気にしてください！

不動産は、数字で見るべからず。

流動性が結果を左右します。

鷲津式に、「では」。

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ちなみに、私の部屋と同条件の物件が（同じ物件内）が売りに出ていました。

利回り4.1％！　　このまま保持ですね！！

表面上58.3％の値上がりと、

ざっくり6％×10年で60％

約120％の利益。1440万円の効果をすでにもたらしています。

絶品！ホフブロイハウスの白ソーセージ（ヴァイスブルスト）が僥倖 日本でも試してみた

管理人です。

皆様ご存知でしょうか？

白ソーセージといわれるものがあります。

gotrip.jp

Weißwurst^[1]、『白いソーセージ』の意）は、ドイツ・バイエルン州の伝統的なソーセージで、よく挽いた仔牛肉、新鮮な豚肉のベーコンから作る。

通常は風味づけにパセリ、レモン、ナツメグ、タマネギ、ショウガ、カルダモンがさまざまなバリエーションで使用される。それらを混ぜ合わせて新鮮で清潔な豚のケーシングに詰め、それぞれ長さ10～12センチ、太さ約2センチのソーセージに形づくられる。

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この白ソーセージは燻製をしないため、とても傷みやすく、午前中に食べないと風味が落ちてしまう。　バイエルン州では本当の午前中しか食べることができません。

 

作るためには、卵白とクリームとスパイスを混ぜるので、専用の機械がいります。

半日しか持たないことから、普通は早朝に作って、午前一杯まで提供される。

なので、実際に夜にPAULANERに行ったときに、

メニューにはweiss brustと書いてありましたが、

「夜は食べられないよ」

と一蹴されました。

 

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日本における白ソーセージ

ミュンヘンのホフブロイハウスで食べたこの白ソーセージが忘れられず、日本に帰国してもずっと探してきました。

最近は、ドイツ🍺とか、ベルギー🍺とかお店が増えてきました。

時には白ソーセージを見かけます。

でも。

焼きソーセージなのです。

いや、いいんですよ。

おいしいです。これならば鮮度を気にせずに食べられる。

でも私にとっては違うんです！！

ボイルを、ハニーマスタードで食べるのがいいんです。

日本ではこのスタイルで食べられるところは少ないのが現状です。

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白ソーセージの真空パックは売っている

でも専用の専用の機械がいるだけで、日本で作れないわけではありません。

ガーベルデリカテッセン社製！ミュンヘナー白ソーセージ【500g】【冷凍/冷蔵可】【D+0】【父の日 ギフト プレゼント お返し お中元 お歳暮 パーティ】 価格：1706円（税込、送料別) (2018/9/4時点)

非常に高価ではありますが、日本でも買うことができます。

ただ、専用のはちみつと粒マスタードが手に入りません。

ミュンヘンで持って帰ってきたものが残っていました。 

やるしかないでしょう。

家でやってみました。

上の方が、ホフブロイハウスでお客さんに提供しているマスタードです。

正直、本場のホフブロイハウスの風味にはかないませんでしたが、

おいしゅうございました。

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でも本当に大事なことは。

ミュンヘンのホフブロイハウスは、自店内に専用機械を持っているのです。

つまり、ホフブロイハウスだけは、午前中ではなくても、夜でも白ソーセージが食べられます。ミュンヘンに行ったときに、行かない選択肢はありません。

あ～また行きたいな～～